血液灌流联合血液透析对长期血透病人各项指标改善的临床研究及护理

徐 静

(江苏省徐州医学院附属第三医院 221003)

近20年来，应用血液透析(Hemodialysis，HD)治疗尿毒症的疗效是肯定的，但仍不能有效解决患者的营养不良、高血压、胰岛素抵抗、顽固性皮肤瘙痒等并发症和合并症［1］。因此，科学家们经过研究认为患者发生上述症状是因为血液对中分子毒素(MMS)即分子量介于300—500d之间的物质几乎无法清除。而血液灌流(Hemoperfusion，HP)却对清除血中病理性中分子物质具有特殊作用。现在规范采用的是树脂吸附剂，具有相对特异的吸附选择性、良好的生物相容性、较大的吸附容量。因血液灌流联合血液透析费用为1500元左右，而单纯血液透析费用400元。本文对2011年6月至2012年1月之间20例尿毒症患者经济承受能力尚可，进行了HP/HD治疗，并与单独HD治疗尿毒症疗效进行了对比研究。

1 资料及方法

1.1 一般资料 维持性透析的尿毒症患者40例，随机分为两组，串联组20例，男12例，女8例，年龄33—60岁，平均47岁，采用透析器与灌流器串联进行治疗(HP/HD)，每周2次;对照组20例，男11例，女9例，年龄22—48岁，平均30岁，单独HD治疗，每周3次。两组均采用肝素抗凝，有出血倾向可用低分子肝素。血流200—250ml/min。透析液为碳酸氢盐，流速为500m l/min。串联组先血液灌流及透析2h后再单纯透析2h。两组治疗前后均检测中分子物质，血尿素氮、肌酐、白蛋白、球蛋白、红细胞数、血红素、白细胞数、血小板数、血压及临床症状。两组病人的性别、年龄，血管本身的情况，淋巴循环情况，患者的营养状况，药物用量及用法等方面及统计学处理，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 原理应用血泵为动力，将患者血液引出体外，与固态吸附剂接触，以吸附的方法清楚体内某些代谢产物，外源性药物或毒物，然后将净化的血液重新返回患者体内，从而达到治疗目的。

1.3 主要材料 HA130血液灌流器、金宝 AK—95型血透机及普通透析器管路，透析器为聚风膜材料。

1.4 HD串联HP治疗方法

1.4.1 预冲 (1)5%GS500ml，将血泵调至 100ml/min，缓慢预冲整个管路，目的是要防止低血糖的发生，增加生物相容性。(2)生理盐水2500ml加普通肝素100mg(每500ml盐水+肝素20mg)血泵速度调到100m l/min，预冲25min，同时双手轻轻拍打和振动灌流器，将灌内的树脂粒冲开，有利于气泡排净，防止发生凝血。(3)盐水500ml+肝素100mg，闭路并浸泡 20min.(4)0.9% 生理盐水200ml单向冲掉浓肝素盐水即可准备上机。

1.4.2 上机 运用动、静脉内瘘建立通路，可保证患者的血流量。将灌流器串联于血液透析器之前，以免透析器脱水后血液浓缩，使血流阻力增大，致灌流器凝血。肝素采用体内全身肝素化方法，上机前十分钟将首剂量肝素静脉推注体内，使病人全身肝素化。用量根据患者的具体情况增减;灌流120-150min后取下灌流器，继续透析。

1.5 疗效判断

1.5.1 睡眠质量 夜间有效睡眠达5小时及以上，晨起精神良好。

1.5.2 食欲病人食欲较前改善，不适感减少。

1.5.3 高血压 治疗4周后高血压症状明显改善，且趋于稳定，舒适感增加。

1.5.4 皮肤瘙痒 治疗2周后皮肤瘙痒程度明显减轻，且夜间睡眠质量可。

2 结果

血液灌流、血液透析联合治疗1个月后，患者透后血肌酐和尿素氮均下降60%，顽固性皮肤瘙痒等临床症状明显改善，无明显并发症，其透析效果远远超出单纯血液透析患者。见表1及表2

表1 串联组与对照组治疗前后MMS、BuN、Cr改变

表2 串联组与对照组透析后的症状改善情况

从表1可以看出，HP/HD与HD治疗效果相比，串联组和对照组治疗后MMS均显著降低了，但串联组MMS降低程度显著大于对照组，P＜0.05，串联组病人治疗后BUN，Cr水平均显著降低，对照组的比较无显著差异，P＞0.05.

从表2可以看出，HP/HD与HD治疗效果相比，睡眠改善22%;食欲改善20%;高血压症状减轻24%;皮肤瘙痒缓解38%;串联组采用HP/HD治疗后，每周透析次数比对照组减少1/3，睡眠、食欲、高血压等症状改善高于对照组，P＜0.05，皮肤瘙痒改善显著高于对照组，P＜0.01。以上为随机抽取HP/HD及HD病人各20例。计算肌酐、尿素氮下降率，统计学处理采用Instart软件包完成。另外，经HP/HD部分患者甘油三酯明显降低，因免疫抑制剂蓄积而慢性排斥的肾移植术后患者明显好转，皮肤、巩膜黄疸可明显消褪，但未有明显统计学数据。

3 讨论

3.1 HP/HD前后的护理准备工作

操作前向患者讲解HP/HD治疗的目的、步骤、注意事项及可能出现的并发症，使病人对整个治疗有正确认识，消除其恐惧心理，达到最佳的心理状态，积极配合治疗。操作中应密切观察病人的生命体征及灌流器情况，注意有无发生凝血，再因灌流器能吸附一部分肝素及造成血细胞破坏［2］。常规HP/HD治疗肝素用量比平时多，所以应密切注意出血倾向(0.5mg/kg*h，追加到8—10mg/kg*h)。

3.2 HP/HD治疗相关的特殊问题及护理

(1)HP灌流器不能起超滤脱水作用，也不能纠正酸中毒和电解质平衡紊乱，不能保证体外循环的血液温度，故应与HD联合使用。(2)灌流可致血细胞破坏，故不能频繁使用。(3)血液灌流能吸附甲状腺素及胰岛素，故长期使用应予补充。

3.3 不良反应

在HP/HD治疗过程中，本组有3例在HP/HD联合治疗后30—60min左右出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，经抗过敏治疗和吸氧而缓解。血凝1例，发生率为3.1%;低血压2例，发生率为7%;透析过程中血流量在180-200ml/min。所有患者耐受性良好，不良反应轻微，未出现休克、溶血、皮疹、出血、感染等不良反应而退出实验。本组有2例患者出现凝血现象，经及时适当追加肝素及用生理盐水冲洗灌流器、透析器和血路管，同时停止超滤，1例顺利完成了治疗，1例因凝血过重终止HP。

4 护理(HP/HD)

4.1保证血管通路的畅通

充足的血流是决定HP/HD质量效率的重要因素，血流量不足，只能增加灌流器凝血的危险。因此，应选择合适的针头、适当的血管，随时观察血管通路，中心静脉置管者检查。双腔导管有无扭曲、打折，针头有无脱出、堵塞、紧贴血管壁，如发现异常及时处理。

4.2加强巡视，防止凝血

随时观察HP/HD治疗中透析器、灌流器情况，如灌流器、透析器血液颜色加深，体外循环管道阻力增大，跨膜压与静脉压增大较快，提示有凝血的危险。超滤量过大是引起凝血又一关键性因素，因此血液灌流前半程的2h不脱水，后半程2h脱水。本组有2例患者出现凝血现象，经及时适当追加肝素及用生理盐水冲洗灌流器、透析器和血路管，同时停止超滤，1例顺利完成了治疗，1例因凝血过重终止HP。

4.2.1 为顺利完成灌流，操作中从以下几方面提高抗凝措施

4.2.1 .1灌流器充分肝素化是预防凝血的首要环节［5］灌流器的吸附剂表面较透析膜粗糙，吸附面积大，且血流速度慢，要想在灌流中不增加LMWH的剂量，又能保证体外循环通路不凝血，所以灌流前灌流器肝素化是抗灌流器局部凝血的最关键一步。

4.2.1 .2正确把握低分子肝素的使用时机是预防凝血的关键［6］低分子肝素主要通过较强的抗因子Xa活性而达到抗凝作用，其抗凝活性高，抗凝血酶活性较弱，具有快速和持续的抗血栓形成的作用，故出血危险性也相对较低。灌流开始时，以每分钟50—100ml血流量起步缓慢引血，待血液刚流进灌流器时于动脉血路端一次性注入单剂量低分子肝素，这时已经肝素化的灌流器其局部肝素化又得到了进一步加强，当血液充满灌流器约2/3时，将血路静脉端与静脉针头连接，管路预冲生理盐水，这样既可以防止低分子肝素流失，又能进行预冲，防止患者有效循环血容量减少，保证体内的血容量稳定。

4.2.1 .3血管通路选择 血管通路是血液灌流患者的生命线，对昏迷患者采用单腔股静脉或桡动脉与肘正中静脉直接穿刺;烦躁多动者采用股静脉单针双腔留置导管，建立可靠临时血管通路，保证血流量。

4.2.1 .4及时预防与治疗低血压 低血压是血液灌流治疗的主要并发症，也是影响血流量的主要因素。中毒引起的低血压一部分属于全身血管阻力依赖型的低血压，它与植物神经功能障碍、血管反应性异常和内源性血管活性物质失衡有关，应用血管活性药物纠正;另一部分属于输出量依赖性，它与中毒后毒物的心血管毒性、失水(呕吐、洗胃、出汗)有关，使用高渗扩容。对此情况在灌流开始时预见性的给予预冲。灌流进行30min时在动脉血路端用5%葡萄糖快速冲洗灌流器，此法降低了灌流在初期低血压和低血糖的发生，又可起到抗凝作用。

4.3注意出血及渗血

HP/HD治疗时为防止凝血，加大抗凝剂的用量，加上树脂吸附血小板出现不同程度的出血倾向，主要表现穿刺部位渗血，口鼻腔黏膜出血及血尿。因此，透析结束时针眼按压时间要长。同时，有出血倾向者，用同等剂量的鱼精蛋白对抗。

4.4生命体征观察

仔细观察血压的变化，HP/HD联合治疗时，体外循环的血容量较多，易出现血压不同程度的下降。在不影响病情的情况下，可多保留些预充液进入体循环，血流量应从50ml/min开始，观察血压脉搏和心率，10min内提高到100ml/min后如血压稳定，可达到150—200ml/min。中途如有血压下降，可以减慢泵速，停止超滤、输血、补液，必要时用升压药。本组有3例在HP/HD联合治疗后30—60min左右出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状，提示吸附剂生物相容性差，经抗过敏治疗和吸氧而缓解。

4.5 回血处理

回血时用空气或5%GS，不用生理盐水，因生理盐水能使已吸附的毒素解离再入血，引起再中毒。将灌流器取下，动脉端向上，并轻轻拍打，使回血彻底。

4.6 心理护理［4］

抑郁被认为是血透患者中常见的心理问题，对患者心理、生理及社会功能状态有不同程度的损害，主要表现为情绪低落，行为减少，对生活失去兴趣，导致生存质量下降。因此，我们要帮助患者面对现实，多与病人沟通，使病人能够积极配合治疗，同时，家庭成员给予理解和支持。

4.7(HD)护理［7］

4.7.1 血液透析前的护理

心理护理长期透析病人易产生焦虑、紧张不安、多疑忧郁，认为自己是家庭和社会的累赘，对疾病丧失治疗信心。对这类病人应满腔热情，关心体贴病人，消除其心理负担，使患者的生命在不断的希望中延伸。

透析房间的准备透析室要求清洁整齐，严格执行消毒隔离制度。注意通风，认真检查透析液供给装置、监视装置、机器的运转及工作效能是否正常，备好氧气、心电监护机、抢救物品及药品。

血液肝素化为保证血液透析中血液的循环流通，透析时须用肝素抗凝。根据患者血检查结果及医生医嘱可采用普通肝素抗凝或者低分子肝素抗凝。

4.7.2 血液透析中的观察

严密注意透析机的工作状态连接管道时，必须切实可靠，并保持最佳通畅位置，放置接头松动导致大量出血。

观察透析机各部位运转是否正常如血流量、透析液流量、温度、动静脉压等。如有异常及时调整。

密切观察生命体征的变化定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，同时观察神志、瞳孔、超滤等，防止超滤过多引起严重脱水。

透析监护系统观察透析液流量保持在450-500ML/MIN，温度控制在35-39摄氏度之间。

观察出血倾向血透病人发生出血倾向轻者表现为皮肤黏膜的出血点、瘀斑、穿刺点周围血肿;重者这发生胃肠道出血，硬模下血肿。发现问题及时报告医生并及时处理。

注意监测血压低血压时血透中常见的并发症。若发现血压下降，脉搏增快和变细弱等症状时，应立即报告医生并采取有效措施。

动静脉瘘连接处要固定牢靠，防止血路管扭曲、移位、影响血流，防止管路脱落造成大出血。

4.7.3 血液透析后的护理

患者回房后要卧床休息，密切观察生命体征的变化。

饮食管理饮食原则应是:高热量、优质蛋白、高维生素饮食。水钠要适量。限制高钾饮食，如桔子、香蕉、土豆等。

4.7.4 心理护理

同 4.6

5 结论

应用HP/HD联合治疗能清除尿毒症病人体内的小、中、大分子物质，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。大多数患者睡眠、食欲好转，自觉全身轻松舒适、精神愉快，顽固性高血压得到控制，特别是皮肤瘙痒症状明显改善。小分子物质主要靠HD清除，HP/HD联合弥补单HP及HD的不足，以提高治疗效果，是急慢性肾功能衰竭患者的一种有效的肾脏替代途径。

在论文撰写过程中，血液透析室护士曹红、陈小引、马慧慧、赵立勤帮助开展比对研究工作，在此表示感谢!

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