手术，为颈椎病患减压

陈刚

近日，伴随一轮又一轮的冷空气降临，全国气温大幅下降，这给大家的生活带来不少困扰。很多人因为天冷室外活动受限，所以回到家唯一的娱乐活动就是看电视、玩游戏，每天饭后要么倒在沙发上看电视，要么歪在床上用电脑，没过几天，嘿，颈椎病犯了！

其实不只是看电视姿势不对易导致颈椎病，现代人频繁使用手机、平板电脑、笔记本电脑等更是颈椎的大敌。手机、平板电脑的屏幕小，眼睛必须更加专注，往往是越看头越低，时间一长，便容易导致颈椎病。

不同颈椎病，治疗各不同

如果经常出现肩背酸痛、麻木，没缘由的头晕目眩，颈部活动受限，颈肩疼痛，那就得警惕是否患上了颈椎病。

要确诊颈椎病，一般都要做X线片和MRI（磁共振）检查。X线片用来观察骨刺（即骨质增生）的发生部位和大小，MRI用来观察脊髓受压变形变性的程度和部位。有时为了了解骨刺的确切情况，还要做CT。

如果只是颈项僵硬、肩胛骨内侧或上边钝痛，一般口服消炎止痛药物（如萘普生、芬必得等）、佩戴颈托、注意休息就可以了。如果这种状态发展，出现颈肩臂痛，或者手足麻木，特别是运动障碍和排尿困难，就必须到脊柱病专科找专业医生会诊治疗。目前，颈椎病分为4种类型：神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型，治疗方法各不相同。

神经根型颈椎病——以颈肩背及上肢疼痛为主，50%患者保守治疗效果良好，但症状会有复发。如果症状反复发作迁延，或少数疼痛剧烈，保守治疗无效，就需要手术，手术包括椎间盘镜下微创手术和保留颈椎运动功能的人工椎间盘置换。

脊髓型颈椎病——以四肢无力麻木、手部不灵活、行走不稳等症状为主，如果不治疗，60%～80%患者病情将越来越加重，最终结果是瘫痪。所以这种类型颈椎病，一经确诊就应以手术治疗为主；病情越轻、手术越早，效果越好。

交感神经型和椎动脉型颈椎病——以头晕头痛、心慌胸闷、恶心呕吐、视力模糊等症状为主，一般以保守治疗和介入微创治疗（低温等离子髓核成形术）为主。此类患者主观症状多种多样，并容易反复发作，需以极大的细心和耐力来对待。少数症状严重反复发作的可以手术，大多数患者可以获得比较好的疗效。

从上面的介绍可以看出，神经根型、椎动脉型和交感神经型这三种类型的颈椎病以采取保守和介入微创治疗为主，如果确诊为脊髓型颈椎病，应尽早选择手术。

脊髓型颈椎病的手术治疗

所谓脊髓型颈椎病，就是由于颈椎处于椎管狭窄状态，并且颈椎随年龄增加发生退行性变，伸屈运动出现不稳定，在日常活动中或轻微外伤时即造成脊髓损伤、麻痹、瘫痪的一类疾病的总称。通俗地讲，颈椎随年龄增加会老化，椎骨长出骨刺，椎间盘变薄、断裂突出，再加上韧带增厚，脊髓就受到压迫。如果原来通过脊髓的椎管存在狭窄，就更容易得这种病。

这种病一般常见于40岁以后，50岁以后更加多见。男性发病率是女性的两倍，原因不明，可能与男性体力劳动多有关。另外，高危因素还有头颈外伤、剧烈体育运动、吸烟等。症状主要是感觉“手足麻木无力，不听使唤”、“手指感觉迟钝”，运动神经方面的症状主要是“手指不好使，腿脚支持不住、系扣子困难”、“行走不稳、有踩棉花感，手不扶东西走不了路”等。实际上两方面症状同时出现的情况居多。一旦出现这些症状，患者就应该到骨伤科或脊柱外科诊治。

那么，怎样确诊是脊髓型颈椎病呢？

确诊方法：问检结合

医生看病，首先是问诊，需要详细询问患者的症状。脊髓型颈椎病可以不只是手足麻痹、行走困难，也会有排便、排尿障碍等直肠膀胱功能损害。

问诊结束以后就是神经系统体格检查。专科医生通常会用一个小锤子——叩诊锤来检查“腱反射”。叩击膝盖下面，膝关节一下子会伸直，脊髓一受到压迫，膝腱反射表现为亢进。同时还要检查手指的病理反射、足底的病理反射以及脚踝部位的腱反射。

在神经学检查中，还有一个“10秒试验”，检查患者手指在10秒钟时间内能够快速伸屈的次数。20次以上属于正常，一般健康人可以达到25次左右。20次以下即怀疑脊髓损害，存在脊髓损害的人手指的伸屈会变慢。

接下来是进行影像学诊断。单纯X线片用于观察颈椎椎间隙狭窄、有无骨刺和椎管狭窄等；CT用来观察椎管横断面，一般正常的是椭圆形，患颈椎病时变成三角形；MRI用来观察脊髓的受压状态，是诊断颈椎病信息量最大的一种检查。需要强调的是，这三种检查各有侧重，不能替代。

虽然有各种各样的影像学检查和诊断，但是最重要的还是问诊和神经学检查。有些患者即使MRI上显示脊髓存在压迫，但是没有任何症状，所以，医生一定要亲自诊查后，才能下诊断。

脊髓型颈椎病如果不引起重视或误诊误治，后半生只能在轮椅上生活，或者只能瘫痪在床。

治疗选择：手术为主

脊髓型颈椎病治疗以手术治疗为主，因为该病如果顺其自然发展，60%～80%的患者症状会进行性加重，最终瘫痪、残疾，而手术是最有效的根治方法。但是在临床实践中，确诊脊髓型颈椎病以后，轻型的或者在手术之前，一般还是首先采取保守治疗，包括药物疗法、支具疗法、牵引疗法、物理疗法和生活指导。但是，保守治疗的疗效，根据日本学者森田雅和1994年发表的调查，改善的21%、不变的23%、恶化的49%，其中77.5%的患者由保守治疗改为手术治疗。因此，本着为患者高度负责的态度，确诊为脊髓型颈椎病的患者应该直接选择手术治疗，典型的、严重的患者更应尽早手术。

这是因为，脊髓型颈椎病的手术治疗，最重要的是手术时机。只要出现行走不稳、困难，手指活动不灵等症状，就应该手术；症状逐渐加重的也应该手术。相对来讲，高龄患者自己选择保守治疗较多，但如果严重到不能走路了，即使手术，恢复的希望也不大。所以我们强调：一定要在患者还能走路的时候手术。

手术分颈前路手术（颈前路减压固定术）和颈后路手术（颈椎管扩大成形术）两种方式。对于短节段的、以间盘突出为主的、骨质增生较轻的颈椎病，可以选择微创手术。endprint

颈前路手术是从患者颈部前面进入，切除骨刺、椎间盘等压迫神经引起症状的部分，并且做植骨和固定。以往多从骨盆取骨，现在多使用人工骨和钛合金材料。颈后路手术是从颈部后面进入，扩大狭窄的椎管，解除脊髓的压迫。其方法是切断构成椎管的椎弓一侧，另一侧用微型磨钻制成铰链，将椎弓像开门一样打开固定。

颈前路手术的适应证是：椎管直径在14毫米以上、压迫节段在2～3个椎间以内。颈后路手术的适应证是：椎管直径在13毫米以下——存在椎管狭窄或压迫节段在3个以上。那么，哪种手术方式效果更好呢？根据10年以上的术后随访，只要严格掌握以上手术适应证，两种方式都会取得优良效果。

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颈椎病患者的保守治疗

药物疗法 常使用维生素B12、维生素E、消炎镇痛药物、肌肉松弛剂、镇静剂、前列腺素制剂及类固醇激素等。维生素B12和维生素E能够改善血液循环，帮助提高神经功能，在手指麻痹时使用；消炎镇痛药物主要在疼痛剧烈时使用；由于肌肉痉挛产生肩关节活动受限或手活动不灵活时，使用肌肉松弛剂；为了抑制急性炎症，有时需要使用类固醇激素1周左右；另外，为了改善血液循环，也可使用有血管扩张作用的前列腺素制剂；患者睡眠不良可以使用镇静剂。需要注意的是，高龄患者服用肌松剂和镇静剂容易跌倒，所以不常使用。

支具疗法 使用支具可减轻颈椎负担，经常使用的是颈托和软围领。

牵引疗法 一般人希望颈椎牵引能够减轻神经压迫，但有时也没有效果，甚至症状会加重。所以牵引后症状无缓解或加重时，就应该立即终止。

物理疗法 主要是温热疗法，有神灯、超声波、超短波等物理治疗，可以加热患处，增加受压脊髓的血液循环，缓解症状。

生活指导 避免摔跤；少低头，也不能过多仰头；戒烟；避免着凉，冷天尽量不要外出；睡觉枕头要舒服，一般选择低枕头、软枕头；头颈不要剧烈运动，等等，这些生活指导的目的都是不给颈椎增加负担。

6要素决定颈椎手术风险

说到手术，人们在期盼它解决病患的同时总担心它带来的不良风险。颈椎手术的风险不能一概而论，与病情和诊断、手术医生的认识和经验、手术入路与方式、医院条件设备、病区医护人员的整体水平和责任心、患者对疾病治疗的理解和配合等因素密切相关。

一、病情和诊断

不论何种疾病，病情和诊断直接影响手术的难易和成功率；就颈椎病而言，风险较大的情况占整体颈椎手术的极少数。手术难度大、风险高的常见病情包括——广泛的颈椎肿瘤、重度后纵韧带骨化（OPLL）、颈椎骨折脱位脊髓损伤水肿高峰期、重度长节段颈椎管狭窄、上颈椎（颈1、颈2）复杂病变、颈椎后凸畸形等，这些疑难伤病约占总手术的5%～10%左右；其他绝大部分都是一般的颈椎病、间盘突出症、骨折脱位、OPLL、颈椎管狭窄等，手术可靠性相对更高。

二、医生的认识和经验

什么样的医生更能保证手术的安全降低风险呢？专业的医生、成熟的医生、年富力强的医生、胆大心细的医生、富有爱心的医生、富有临床和手术经验的医生、身体健康的医生、实事求是的医生、清正廉洁的医生……是的，毫不夸张地讲，颈椎手术的主刀医生，应该具备所有这些优良的素质和品质，只有这样的医生才能真正降低手术风险。

三、手术的入路与方式

重度后纵韧带骨化从前路开刀风险大，从后路开刀风险小；颈椎骨折脱位、脊髓损伤水肿高峰期手术风险大，避开水肿高峰期风险小；手术步骤繁杂风险大，手术路数简洁风险小……几乎大部分危重疑难病例都有化解风险的办法，当然，这把钥匙掌握在医生手里，这既是认识问题，也是技术问题。总之，手术入路与手术方式和手术安全密切相关。

四、医院的条件设备

MRI和CT检查设备、手术专用器械、高速磨钻、自体血回输设备、术后监护设备、设计合理且质量优良的内固定器材……这些都是顺利开展颈椎手术的关键设备，齐全则安全，短缺则冒险。

五、病区医护人员的整体水平和责任心

医疗安全需要优秀医护团队来保证。术后观察病情要仔细，值班人员要有责任心，及时发现问题并及时处理，可以把个别术后危急情况转危为安、化险为夷。总体来看，大部分并发症只要早期处理都会顺利康复。

六、患者对疾病治疗的理解和配合

了解自己的病情，理解治疗的主要原理和目的，按照医嘱休养和锻炼，提供必要并充足的经济和心理准备，及时与医生沟通、提出问题和要求……这些同样是顺利康复的必需条件。

在国内有很多人甚至医生，谈到颈椎手术会讲颈椎手术的瘫痪风险很大，不能做，给患者带来极大的心理负担。其实，说这种话的医生往往不是专门治疗颈椎病的专科医生，难免以偏概全想当然。实际上，对于以颈椎手术为特色的医院（如北京三院、上海长征医院、江苏省中医院等）和技术成熟的颈椎外科专家来说，这种情况几乎不会发生。颈椎手术可靠性与安全性很高。近年来，接受手术治疗的患者明显增多，这种变化主要有三方面原因：一是人口老龄化；二是手术技术的巨大进步；三是检查设备的完善和广大患者理解并接受了手术的效果。

国内外大量资料显示，95%以上的患者均从手术中获益，永久性神经缺失（瘫痪或明显肢体功能丧失）的发生率只在0.3%～0.5%。

做好颈椎术前准备

颈椎病手术的安全性很高，患者可以不必过多担心。那么患者需要做的，就是术前的必要准备——

1.戒烟 尼古丁不仅直接损害神经细胞，还可以影响脊髓的血液供应，直接影响手术效果。同时，吸烟还可以刺激呼吸道产生很多分泌物，导致术后痰多，容易诱发呼吸道感染甚至肺炎，不利于术后迅速康复，较多的痰液还会导致频繁咳嗽，影响伤口愈合。因此颈椎病患者必须戒烟，严重吸烟者（20支/天以上）必须提前1～2周戒烟，使呼吸道经过自洁，咳痰明显减少以后，才能接受手术。

2.练习侧身起卧动作 在正常情况下，颈椎在左右方向上的自身稳定性和抵抗外力的能力最强，在前后方向上最薄弱，手术以后将更加薄弱。因此手术后必须避免在仰卧位姿势下直接起卧，而侧身起卧可以使颈椎受到保护。在手术前1～2天经过多次练习侧身起卧动作，可以明显减少术后的不适应造成的痛苦。

3.选配围领 颈椎手术以后，一般都需要佩戴围领或颈托，直到颈部的软组织或者骨质愈合。围领的大小是否合适是以高度来确定的，即颈椎中立位（正常直立位）时，围领或颈托的上缘接触下颌、下缘接触胸骨，戴上后颈部不能进行屈颈（低头）动作为宜。

4.理发 颈椎后路手术因切口靠近头发，故手术前一天需理发，剃成光头并洗干净，洗后戴上帽子，防止受凉感冒。endprint