PICU 住院患儿的用药分析

曾晓敏 元 刚 陈 孝

儿科重症监护病房(Pediatric Intensive Cure Unit ，PICU)收治的患儿通常具有严重的基础疾病，合并用药的品种繁多，因此合理用药的问题不容忽视。本研究通过回顾性分析中山大学附属第一医院2011 年5 月3 日～12 月5 日期间入院的PICU 患儿的用药情况，根据药物说明书、《新编药物学》17 版、《临床用药须知》分析评价药物应用合理性，为临床用药提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

中山大学附属第一医院2011 年5 月3 日～12 月5 日期间入院的PICU 患儿，住院时间超过3 天，共46 例，其中年龄从出生1 ～14 岁，平均年龄(34.74 ±45.5)个月。

1.2 方法

目前PICU 的主要给药途径是口服和静脉滴注，根据患者年龄、用药途径、用药品种、用药时间进行分类统计，根据药典、药品说明书相关资料，结合患儿的诊断及病情变化，判断用药是否存在用法用量不当、配伍禁忌以及相互作用等影响用药安全的情况。

2 结果

2.1 基本用药情况分析

46 例患儿基本用药情况见表1，可见PICU 患儿使用呼吸机和胃管的案例较多，由于使用呼吸机的患者基础疾病较重，使用药物品种较多，更容易发生潜在药物相互作用(pDDIs)［1］。口服用药人均5 种，静脉用药人均11 种。使用胃管的患者，由于各种口服药物需经研磨混合后给予，增加了多种口服药物混合的几率，药物之间如果存在相互作用，则更容易对患儿造成危害。

表1 基本用药情况 n(%)

2.2 用药合理性分析

合理用药包含安全、有效、经济与适当这4 个基本要素。本次调查重点关注药物配伍，用法用量是否符合药典、说明书的相关规定。通过分析患儿的用药医嘱，发现医嘱中存在配伍禁忌、用法不当、潜在药物相互作用(pDDIs)等影响用药安全的情况，其中pDDIs 共81 种、配伍禁忌10 种、单独使用的药物4 种、不宜碾碎的药物5 种。

根据药典、说明书对存在配伍禁忌和pDDIs 的药物联用后可能导致的影响，见表2。在对出血的影响方面:布洛芬与肝素联用增加出血倾向、地塞米松和肝素可能加剧胃肠道出血、丙戊酸钠与双嘧达莫可能延长出血时间。在影响代谢方面:例如硝苯地平与奥美拉唑联用，影响代谢;利福平与双嘧达莫联用加快代谢。在药效方面:苯巴比妥、丙戊酸钠、托吡酯分别于美洛培南联用，皆有可能导致美洛培南的药效降低。

表2 配伍禁忌和pDDIs 可能导致的影响 (n)

表3 是涉及用药不当或需要关注用法的病例，例如由于临床曾将应整片服用的托吡酯片(妥泰)碾碎使用;易善复应单独使用;伏立康唑与咪达唑仑联合使用，应注意调整咪达唑仑的剂量。

表4 是配伍禁忌和pDDIs 所涉及的药物排名。

表3 涉及用药方法的病例

表4 配伍禁忌和pDDIs 所涉及的药物(前十位) n(%)

3 讨论

3.1 PICU 涉及的药物品种繁多，更容易导致pDDIs

PICU 患儿使用药物品种多，涉及多个器官。本次调查口服用药人均5 种，静脉用药人均11 种。调查发现住院患者中每日使用0 ～5 种药物，pDDIs 发生率为12.1%;使用6～10 种药物，pDDIs 发生率为29.0%;用11 ～15 种药物，pDDIs 发生率高达44.8%［2-3］。PICU 使用胃管的患者，由于各种口服药物经研磨混合后给予;而运用微量泵经单个静脉通道同时泵入不同种类的药物，多种药物运用三通管同时泵入，药物在进入患者血液之前就有可能发生相互作用，而且微量泵不如静脉输液直观，不及时发现，发生的沉淀会造成深静脉管道堵塞［4］。

儿童患者不能有效表述对药物的反应，医护人员必须通过密切观察才能及时发现并处理［5］。据表3 所示的pDDIs虽然常见或为可逆，但患儿年龄小，部分为新生儿，轻微的影响都有可能产生无法估量的严重后果，可根据临床情况减少用药品种，避免潜在相互作用。

3.2 临床应结合药物制剂的特点，合理用药

在临床药师的指导下，临床科室加强给药方式的监督管理。临床护士将临床常用的控释片、缓释片、舌下片、餐前与餐后以及需要避光的药物予以分类和管理应用［6］。临床中控制和缓释片应整片服用，而例如羟考酮控制片、单硝酸异山梨酯缓释片、琥珀酸美托洛尔缓释片、丙戊酸钠缓释片和卡左双多巴控释片可掰开服用，但不能碾碎服用。药液提前配置，搁置过久将造成药物分解，影响疗效［7］，临床护士应严格操作规程，规范溶药操作和配置时间。

3.3 注意PICU 常用药物的药理特点和相互作用，避免配伍禁忌的发生

根据表4 和表5 可见抗菌药物也是PICU 经常使用的药物类型，有6 例患者万古霉素分别与头孢美唑、头孢曲松和头胞哌酮舒巴坦［8］联用，应注意肾毒性的增加。对于儿童患者应该警惕镇静、镇痛药物的用量是否足量或过量，这些治疗系数窄的药物在PICU 长期使用，应该合理监测，以最大限度地减少这些药物的引起的不良反应。

机械通气的患儿经常使用咪达唑仑，使用后减少人机对抗［9］。但咪达唑仑可增强催眠药、镇静药、抗焦虑药、抗抑郁药、抗癫痫药、麻醉药和镇静性抗组胺药的中枢抑制作用;一些肝酶抑制药，特别是细胞色素P450 抑制药物，可使其镇静作用延长。而且一般ICU 病人镇静，先静注2 ～3 mg，继之以0.05 mg/(kg· h)静脉滴注维持。在长时间的滴注维持下，与其他联用的药物通过三通管时有可能发生相互作用。有文献报道:呋塞米与咪达唑仑注射液发生配伍反应［10］。本次调查呋塞米与咪达唑仑联合使用的例数有4 例。

苯巴比妥(鲁米那)多用于脑外伤和持续惊厥患儿［11］，也可用于治疗新生儿高胆红素血症，而苯巴比妥为肝酶诱导剂，可加速药物的代谢和排泄，疗效降低，与全麻药、中枢性抑制药或单胺氧化酶抑制药等合用时，中枢抑制作用增强;与口服抗凝药、对乙酰氨基酚、洋地黄毒苷、苯妥英钠合用时，故合用时应及时调整剂量［12］。

呋塞米在PICU 多于用于水肿性疾病以及改善循环功能，应该注意本品与头孢菌素合用，可增加肾毒性和耳毒性，本次调查分别涉及呋塞米与头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟和顺铂［13］联合使用。又如水合氯醛用于小儿高热、破伤风及子癎引起的惊厥，如果患者服用水合氯醛后静脉注射呋塞米，可致出汗、面色潮红和血压升高。

低剂量肝素早期治疗可有效改善脓毒症新生儿的凝血功能，降低严重脓毒症发生率，对于脓毒症前DIC 期患者可改善高凝状态［13］。肝素为PICU 常用且与较多药物有相互作用的药物，应额外注意。

3.4 临床药师促进PICU 的合理用药

临床用药已由经验用药逐步进入到个体化治疗阶段、合理选药需要临床药师参与，与医师互补，及时反馈于临床［14］。对于因联合用药较多，经常发生pDDIs 的病例更需要临床药师对患者密切监控［15-16］，以便及时发现患者用药后的不适［17］。而国内外临床科室利用计算机化医生医嘱录入系统(CPOE)［18］或“智能化用药检测系统”［19-21］，进行审查并发出警示。临床药师通过对临床有临床意义的pDDIs 进行鉴定，帮助医生避免同时使用这些药物组合［16］［22］。临床药师应该根据自己的专业知识，结合患者的病情和临床指征，为临床合理用药提供建议。

4 结论

临床应根据PICU 用药的特点，减少药理作用相似的合并用药，关注常用药物的用药禁忌和相互作用。临床药师可以运用自身的专业特长给予临床用药指导，为PICU 的合理用药发挥更重要的作用。

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