中西医结合治疗糖尿病酮症酸中毒的临床体会

谢夏南 郑德玲 陈翔杰

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是一组以高血糖、高酮血症和代谢性酸中毒的临床综合症，为糖尿病最常见的急性并发症，具有病情重、发病急、变化快的特点。中医认为本病是阴津极度耗损之证候。我院采用微量注射泵持续地输注胰岛素的同时，结合以益气养阴为法的医院协定处方治疗35 例DKA 患者，取得满意效果，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选自2010 年3 月～2013 年3 月的住院患者67 例，按照就诊顺序随机分为两组:观察组35 例，男23 例，女12例，平均年龄(54.76 ±8.90)岁;病程(12.87 ±4.58)年;BMI(24.22 ±1.93)kg/m2;血糖(26.28 ±6.45)mmol/L;pH 值(7.12 ±0.16);CO2CP (9.8 ±2.6)mmol/L;尿糖(++ ～++++);尿酮体(++ ～++++)。对照组32 例，男21 例，女11例;平均年龄(55.35 ±9.25)岁;病程(13.23 ±4.82)年;BMI(24.10 ±1.76)kg/m2;血糖(25.75 ±6.76)mmol/L;pH 值(7.09 ±0.18);CO2CP (10.3 ±2.8)mmol/L;尿糖(++ ～++++);尿酮体(++ ～++++)。两组一般资料差异无统计学意义(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入、排除标准

1.2.1 纳入标准:①糖尿病酮症酸中毒诊断标准［1-3］:糖尿病本身症状加重或新产生糖尿病症状并且伴有脱水、呼吸深大等酸中毒表现;血糖升高，介于16.7 ～33.3 mmol/L 之间;血pH 值＜7.35 或CO2CP≤15 mmol/L;尿糖、尿酮体强阳性。②中医辨证符合气阴两虚者［4］:咽干口燥，口渴多饮，倦怠乏力，多食，烦热，溲赤便秘，舌红少津苔薄，脉细数无力或细弦。③经本人或(和)家属同意后签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:排除低血糖昏迷、急性脑血管意外、高渗性高血糖状态、乳酸性酸中毒、并发严重心肾功能不全者，以及不配合治疗、资料不全影响疗效判定者等。

1.3 治疗方法

两组均予以建立两条静脉通道，及时补液与胰岛素治疗同时进行，观察疗程为72 小时。①将50 U 普通胰岛素用生理盐水稀释至50 ml 予以微量注射泵持续静脉输注治疗，胰岛素的用量为0.1 U/(kg·h)。当患者血糖下降至＜13.9 mmol/L 时，同时按照葡萄糖:胰岛素为4∶1 的比例给患者补充葡萄糖溶液，并视血糖水平调整胰岛素泵入的剂量，连续给药至患者酸中毒纠正并且尿酮体转阴且能正常进餐后，在决定停用静脉注射胰岛素前1 h 改为分次皮下注射胰岛素(“三短一长”方案)②积极补液，补钾、维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗。

观察组在上述基础上给予益气养阴的中药治疗，使用医院协定处方:西洋参15 g、黄芪50 g、麦冬20 g、石斛20 g、玉竹15 g、生地20 g、知母15 g、葛根15 g、丹参15 g、丹皮10 g、甘草10 g。躁热内盛者加黄连10 g，恶心呕吐者加竹茹10 g，神志改变者加郁金15 g、石菖蒲10 g。以上药物由中药房调配后统一交煎药室煎药液约500 ml，分3 次口服，日1 剂。

1.4 观察指标

两组的总体治疗有效例数，血糖达标时间、酮体转阴时间、酸中毒纠正所需时间、胰岛素平均日用量。①每小时监测指尖血糖，以控制在10 mmol/L(持续3 次血糖测定)为靶血糖值。②每隔2 小时检测尿酮体变化，直至尿酮转阴。③每6 小时抽取动脉血做血气分析，记录酸中毒纠正时间。④每天记录患者胰岛素使用量。⑥将末梢血糖≤3.9 mmol/L定义为低血糖，记录每例患者发生低血糖的次数。

1.5 疗效判断

参照《中医病证诊断疗效标准》［5］拟定:①显效:治疗24小时内症状缓解，尿酮体转阴，血pH 值、CO2-CP 正常。②有效:治疗24 ～72 小时症状缓解，尿酮体转阴，血pH 值、CO2-CP 正常。③无效:治疗72 小时以上症状略有改善，但尿酮体转阴，血pH 值、CO2-CP 未正常。有效率=(痊愈数+显效数)/病例总数×100%。

1.6 统计学处理

2 结果

两组治疗后各项指标的比较:观察组能更快控制血糖，明显缩短尿酮消失所需时间及纠正酸中毒所需时间，减少胰岛素用量及人均低血糖次数，与对照组比较有显著差异性(p ＜0.01)，见表1。在临床疗效方面，观察组显效19 例，有效14 例，无效2 例，有效率94.29%;对照组显效13 例，有效10 例，无效9 例，有效率71.88%。两组比较有差异性(p ＜0.05)，观察组优于对照组，见表2。

表1 两组各种参数变化的比较 (±s)

表1 两组各种参数变化的比较 (±s)

注:两组治疗后有效例数比较1)p ＜0.01

项目 例数(n) 糖达标时间(h)尿酮转阴时间(h)酸中毒纠正时间(h)胰岛素日用量 人均低血糖次数观察组 33 15.83 ±3.431) 38.52 ±8.431) 49.95 ±8.561) 41.87 ±6.321) 0.62 ±0.481)对照组 23 22.38 ±2.78 54.65 ±9.56 63.87 ±9.78 56.45 ±7.53 1.62 ±0.81 t 值7.58 6.67 5.65 7.85 5.79

表2 两组治疗后转归情况对比 (n)

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒(DKA)是内科常见的急重症之一，目前在治疗上主要以胰岛素为主，积极补液，补钾、维持水电解质和酸碱平衡等对症治疗。使用微量注射泵持续静脉输注胰岛素，血糖下降平稳，波动小，低血糖事件发生率低，也可明显减轻工作量［6］。

中医认为，消渴病阴虚为本，燥热为标。DKA 是消渴病阴津极度耗损的危重证候。阴虚无力制阳，则阳气躁动而生内热。燥热反灼津液，克伐正气，则进一步加重、发展为气阴耗损。燥热煎熬营血，血液粘滞，复因正气虚弱，鼓动无力，故血液运行缓慢不畅，体内浊毒蓄积，导致清阳不升，浊阴不降而发为本病。气阴耗损是本，而躁热、血瘀、浊毒内滞是其标。有报道指出本病以气阴两虚，燥热内盛为多见，约占64.2%［7］。故在治疗上，以益气养阴法治疗，兼以清热解毒活血。方中西洋参补气养阴，清热生津;黄芪补气生津;麦冬、石斛、玉竹养阴生津;生地清热凉血，养阴生津;知母生津润燥;葛根生津止渴，升清阳;上述滋阴药与补气药合用，共奏气阴双补之效以治其本。而丹参、丹皮活血行滞以改善机体微循环，促进代谢;黄连清热泻火解毒，清上中焦之热;郁金、石菖蒲开窍醒神;竹茹除烦止呕，共治其标。甘草益气补中，清热解毒，调和药性。周俐等研究表明，黄芪可通过调节抑制氧化应激和AGEs 的形成，降低胰岛素水平，在一定程度上阻止糖尿病胰岛素抵抗的发生、发展，提高机体的胰岛素敏感性［8］。有研究表明:黄连、知母不仅有降糖作用，而且均具有降酮作用。丹参、人参、生地、黄连、麦冬等还能对抗DKA 时体内产生的自由基损害，从而起到抗氧化应激作用［9］。在西医辨病与中医辨证基础上，根据现代药理有针对性选用以上中药，对DKA 病人的临床治疗有现实意义。益气养阴法联合微量注射泵持续静脉输注胰岛素治疗DKA，中西结合，相得益彰，能更好地缓解临床症状，更快控制血糖，明显缩短尿酮消失所需时间及纠正酸中毒所需时间，减少胰岛素用量，值得临床推广应用。

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［3］ 中华医学会糖尿病学分会.2010 版中国2 型糖尿病防治指南［J］.中国糖尿病杂志，2012，20(1):19 -20.

［4］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则［M］. 北京:中国医药科技出版社，2012:233 -237.

［5］ 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准［M］. 南京:南京大学出版社，1994:40 -41.

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［7］ 李春英.中西医结合治疗2 型糖尿病酮症240 例［J］. 山东中医杂志，2007，9:626 -627.

［8］ 周 俐，张曙辉，于 珍，等.黄芪对糖尿病胰岛素抵抗及血清脂联素影响的临床研究［J］.新中医，2007，5:82 -83.

［9］ 单 鸣.对中西医结合救治糖尿病酮症酸中毒的认识［J］. 中国中医急症，2000，1:26.