尿酸高，用不用药

徐璧云

用药门槛：530

尿酸高，是否需要服药呢？这不仅要看尿酸究竟高到什么程度，还要看是否存在合并症。

高尿酸血症合并心脑血管危险因素，并且血尿酸超过471μmol/L（微摩尔/升）的患者；伴发糖尿病、高血压的患者；虽无合并症，但血尿酸值超过530μmol/L的患者，均应接受降尿酸药物的治疗，将血尿酸浓度控制在357μmol/L以下。血尿酸低于297.5μmol/L为理想的水平，可以防止尿酸在组织和器官内的沉积及对脏器的损伤。同时还应进行调脂、降糖及降体重等治疗。

一般认为，若血尿酸水平不高于530μmol/L，无临床症状及其他合并症，则应先用非药物方法，即改变生活方式来将血尿酸水平控制在正常范围内。能够用非药物的方法控制血尿酸是最好的，不但可以避免各种药物的毒副作用，还可减少服药的麻烦。若非药物治疗无效则需服药。

降尿酸药，有两类

饮食治疗3个月以后复查血尿酸，如果血尿酸下降不明显，则需要服用降尿酸的药物，主要包括抑制尿酸形成的别嘌醇，促进尿酸排出的苯溴马隆、丙磺舒及药用炭。

（1） 抑制尿酸形成的药物

可考虑别嘌醇，初始100毫克/天，以后每2～4周增加100毫克，直至300毫克/天，每日3次（每日剂量在300毫克以内，可1次服完）。每2周测血液和尿液的尿酸水平，达到正常水平则不再增量，如测定值仍高可再增加剂量。每日最大用量不宜超过600毫克。

不良反应包括胃肠道症状、皮疹、药物热、肝酶升高、骨髓抑制等，应予监测。大约5%患者不能耐受。偶有严重的超敏反应综合征，表现为高热、嗜酸性粒细胞增高、上皮坏死及剥脱性皮炎、进行性肝肾功能衰竭，甚至死亡。仅对皮疹等轻微反应者考虑住院进行脱敏治疗。

肾功能不全会增加不良反应风险，需根据肾小球滤过率减量使用：肌酐清除率为60～89毫升/分、30～59毫升/分、10～29毫升/分时，用药剂量应分别调整为200毫克/天、100毫克/天、50～100毫克/天。而肌酐清除率小于10毫升/分者，使用尤需谨慎，避免与硫唑嘌呤一起使用。

本药与秋水仙碱、排尿酸药合用可加强疗效；可使茶碱血药浓度升高发生中毒反应；抗结核药（吡嗪酰胺、乙胺丁醇）、肾上腺素类药可降低本药疗效；可增加环磷酰胺、巯嘌呤的毒性；制酸剂降低本药疗效等需引起注意。对本药过敏有严重不良反应者；痛风性关节炎急性发作期（正在用此药者除外）；孕妇；哺乳期妇女属禁忌。

（2） 促尿酸排泄药

主要用于尿酸排泄减少型，用于对别嘌醇过敏或疗效不佳者。这类药物可使尿中尿酸含量增高，慎用于存在尿路结石或慢性尿酸盐肾病的患者；急性尿酸性肾病禁用！用药期间应碱化尿液并多饮水保持尿量。常用的此类药物有丙磺舒和苯溴马隆（后者作用更强）。

◇ 丙磺舒

主要用于发作频繁的痛风性关节炎伴高尿酸血症者及痛风石患者，当肾小球滤过率大于60毫升/分、无肾结石或肾结石病史、非酸性尿、未服用水杨酸类药物者才可用此药。开始每次0.25克，每日2次，1周后增至每次0.5克，每日2次。最大剂量每日2克。在治疗初期，由于尿酸盐由关节析出，可能加重患者痛风发作。用药时应同时大量饮水（2500毫升以上），并加服碳酸氢钠或枸橼酸钠钾，保证尿pH值为6～6.5，以防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。治疗期间如有痛风急性发作，可继续使用原量，同时给予足量的秋水仙碱或其他非甾体类抗炎药。

不良反应有胃肠道症状、皮疹、药物热、一过性肝酶升高及粒细胞减少。对磺胺过敏者、内生肌酐清除率（Ccr）小于50毫升/分者、有肾脏尿酸结石者、2岁以下儿童均禁用。

◇ 苯溴马隆

可用于轻、中度肾功能不全。在肾功能不全患者中比上药更有效，当Ccr小于30毫升/分时已失去促尿酸排泄作用而不宜使用。初始剂量50毫克，每日1次，可渐增至100毫克，每日1次，同时加用碳酸氢钠，早餐后服用，1周后检查血尿酸浓度。待血尿酸降至正常范围时改为每日50毫克维持治疗。90%患者可较好地控制高尿酸血症。本药耐受性好，不良反应一般较轻。主要不良反应为胃肠道症状如腹泻、腹痛、皮疹、过敏性结肠炎及粒细胞减少等，偶见肾毒性反应，罕见严重的肝毒性作用。对于急性痛风发作者、严重肾功能不全者、孕妇或计划妊娠的妇女、哺乳期妇女禁用！

◇ 药用炭（肠道促尿酸排泄药）

痛风患者的肠道对尿酸的分解排出会代偿性增加，当血尿酸急剧升高或严重的肾功能不全时，进入肠道的尿酸量显著增加，超出肠道分解排出的能力。而药用炭可吸附肠道中的尿酸盐，从而降低血尿酸。常用的药用炭制剂商品名爱西特，参考剂量1.2～1.5克（约4～5片）。

兼有降尿酸作用的其他药物，如氯沙坦、非诺贝特、钙通道拮抗剂（如硝苯地平）等，除了具有原有作用外，还可使尿尿酸排泄量增加。对于肥胖、超重、高血压、血脂异常及糖尿病的痛风患者，可在应用降尿酸药物的基础上同用。

尿酸高、痛风，用药有不同

前面介绍的两类药，既适合单纯尿酸高，也适合痛风。高尿酸血症者，用药主要是降低血尿酸水平，用抑制尿酸形成的药物或促尿酸排泄药物即可，痛风者可能还不够。

痛风患者可能还需要服用碳酸氢钠等碱化尿液。可口服碳酸氢钠片0.5～1.0克，每日3次，并根据尿pH改变而调整剂量（不良反应为胃胀气，也可刺激溃疡面造成穿孔）；还可选择碱性合剂枸橼酸钾、钠溶液，每次10～30毫升，每日3次。使用时应注意监测血清钾浓度，避免发生高钾血症。但有水钠潴留疾病（充血性心衰、肾功能衰竭、水肿）者禁用。

痛风患者在痛风性关节炎急性发作期，还可选用非甾体消炎镇痛药、秋水仙碱、肾上腺皮质激素及氨基葡萄糖类药物来控制痛风的急性症状；在痛风症状控制后及不发作的缓解期及慢性期，应根据病情使用降尿酸的药物以控制血尿酸水平，以预防出现高尿酸的并发症及预防痛风发作。

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高尿酸与痛风

（1）血尿酸高，不一定有痛风存在，可能只是单纯性高尿酸血症。

（2）痛风发作时，则大多血尿酸高，而且多在600μmol/L以上。但也有痛风发作时尿酸正常，这种情况大多是在高尿酸血症被药物控制了，血尿酸降得太快，以至引起关节腔内尿酸盐大量析出、关节腔内白细胞大量聚集导致关节急性炎症发作。故降尿酸用药剂量不能太大，从小剂量开始，逐渐增加。