两种颌间牵引方法对颌骨骨折病人舒适度的影响

陈美燕

上、下颌骨骨折是口腔颌面外科常见的外伤性疾病，该部位骨折后可影响到病人的颌面外形、咀嚼、吞咽、言语、呼吸、甚至视力等功能，给病人造成严重的身心伤害。颌骨坚固内固定是当前治疗上、下颌骨骨折的主要方法。为了在手术过程中复位咬合关系及术后进一步咬合调整，通常辅以其他的颌间牵引方法进行治疗。牙弓夹板法是一种传统的颌骨骨折牵引方法，知名度高，使用地域广泛，成本低廉。颌间牵引钉法是一种较新的颌间牵引技术，目前开展使用的地域相对较少，但其具有手术医生操作简单、缩短手术时间等优点。本研究对接受这两种颌间牵引方法病人术后的主观舒适度及口腔护理过程进行评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月—2013年12月我院住院的颌骨骨折病人60例，其中男43例，女17例；年龄19岁～61岁，平均35.5岁；上颌骨折27例，下颌骨折19例，全面骨折14例。纳入标准：年龄大于18岁；术前常规检查显示无全身疾病及手术禁忌证；可独立完成问卷调查表。随机分为牙弓平板组和颌间牵引钉组各30例。两组病人年龄、性别、学历等比较差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 病人术前1d接受口腔洁治治疗，遵医嘱完善术前准备事项。术前2h备皮，术前抗生素皮试阴性后2h内静脉输注抗生素。术前由责任护士进行宣教告知治疗目的、方法、注意事项并给予心理安慰。牙弓夹板组术前备牙弓夹板、结扎丝、钢丝剪。颌间牵引钉组采用江苏双羊HAQ02型2.0mm×8 mm自攻型颌间牵引钉。术中麻醉后牙弓夹板组行上、下牙列7－7牙弓夹板固定，颌间牵引钉组于上、下颌2、3与5、6牙根尖上方牙槽骨（避开牙根）近前庭沟处植入牵引钉8枚（术者可根据骨折线部位及牙位按需调整植入部位及数量）。术后由研究小组两名责任护士护理病人并做好相关数据统计记录。其中A护士负责护理操作，B护士负责计时记录结果。

1.2.2 观察指标 ①舒适度：根据线性视觉模拟评分标尺方法。参照万诗燕等［1］设计标准，运用此标尺和量表评估病人的舒适度。在线性视觉模拟评分标尺的两端标有0～10数字，0分为无症状，1分～4分为轻度不舒适，5分～7分为中度不舒适，8分～10分为重度不舒适（无法忍受）。术前向病人详细讲解使用线性视觉模拟评分标尺自我评估舒适度的方法，术后第3天、第7天由责任护士指导病人使用视觉模拟评分标尺行口干、口腔异物感、烦躁、睡眠状态单项计分并记录。②观察两组病人口腔平均疼痛点、口腔护理时间及平均张口度。评价标准：口腔疼痛点以病人主诉疼痛点的具体部位和数量，口腔护理时间以达到口腔无异味，口内无食物残渣结束整个口腔护理的时间。平均张口度测量为上下中切牙切缘的距离。病人于术后第3天、第7天早餐进食，由我院营养食堂统一供应豆浆和鸡蛋汤。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 16.0软件包进行统计学处理。舒适度比较采用Wilcoxon秩和检验，口腔疼痛点、口护时间、平均张口度比较采用t检验。

2 结果（见表1、表2）

表1 两组病人舒适度比较 例

表2 两组病人口腔平均疼痛点、口腔护理时间、平均张口度

3 讨论

随着优质护理服务的推广，以人为本服务理念深入人心，越来越多的护理理论侧重于改善病人舒适度，同时医生治疗观念或方法的提高对护理工作的改善有着积极作用。

3.1 牙弓夹板颌间牵引法的优缺点 颌骨骨折病人传统牵引方法是用牙弓夹板行颌间牵引，通过上下牙列牵引固定维持正常的咬合关系和骨折的解剖位置，通过颌间橡皮圈牵引来调整颌骨骨折后肌肉失衡和骨折的错位。其优点表现在：该法橡皮筋在牵引路径中是以牙弓夹板挂钩－牙齿－牙齿－牙弓夹板挂钩的方式进行，不会损伤前庭沟黏膜；对于合并牙槽突骨折或者牙外伤松动病例固位效果良好。但其缺点亦很明确。对病人而言，在接受颌骨骨折上、下牙列牙弓夹板的固定过程中，由于牙弓夹板结扎钢丝要穿过牙间隙易并发牙龈出血及肿胀。病人接受手术时间因张口受限程度、牙周情况、操作医生熟练程度各不相同，一般需要30min～120min。治疗期间病人因上下牙列颌间结扎或牵引，张口受限，餐后食物残渣易滞留在口内尤其是牙弓夹板或结扎钢丝上，口腔创口感染几率增大。整个治疗期病人需3周～4周不能张口进食，营养摄入减少体质下降可能影响骨折愈合。因牵引时间长、牵引牙位多，在佩戴牙弓夹板过程中会出现暂时性张口受限。对医生而言，行牙弓夹板固定及拆除操作的过程中，手术时间长增加了医生的工作量、易引发疲劳、烦躁感，降低手术效率。在颌骨骨折伴有牙齿缺失、牙齿松动，或本身就有牙齿或牙列缺失的病例中，牙弓夹板固位力不足，牙弓夹板颌间结扎效果差或无效，影响手术效果。同时由于需要较多钢丝的剪切操作，被扎破手套或扎伤的几率增大。对护士而言，尤其是口腔科专科护士，良好的口腔护理工作是全院其他科室口腔护理的表率。本研究结果显示，为达到口腔清洁的标准，对于牙弓夹板颌间牵引法需要的时间为29min±5min。由于每个病人颌间牵引方法各不相同，且牵引牙位点多达10个～20个，口腔护理过程中，护士需要在主管医生在场的情况下才能临时去除橡皮筋进行固有口腔的清洁。

3.2 颌间牵引钉颌间牵引法的优缺点 相对牙弓夹板而言，该法的缺点表现在费用高，通常需要在口内植入8枚牵引钉，每枚牵引钉的费用为400元～500元，增加病人的经济负担和科室的耗材费用。此外，该法橡皮筋在牵引路径中是以钉－前庭沟黏膜－牙齿－牙齿－前庭沟黏膜－钉的方式进行，可能会局部压迫前庭沟黏膜，造成压迫区域牙龈或黏膜溃疡。也有报道指出牵引钉在植入过程中存在断裂可能［2］。对病人而言，接受此种方法的平均手术时间为3min～5min。病人即使在清醒状态下也容易接受手术时间。颌间牵引钉法对口腔黏膜刺激小，病人口内异物感明显减少，不适感降低，无需承受牙龈损伤，口腔卫生状况好转，减少口腔感染机会，病人饮食和营养影响较小。对医生而言，行自攻型颌间牵引钉植入及拆除过程简单、快捷。该法在操作时无需用结扎丝穿过牙间隙，而是将颌间牵引钉直接旋入牙槽骨上，提高了手术效率同时也减少医务人员刺伤行为。自攻钉以稳定牙槽骨为固位牵引基础，给颌间牵引提供了强大支持，且不受牙列缺失、牙体松动影响。颌间牵引钉牵引法也不受病人张口受限的影响。对护士而言，15min±3min的口腔护理时间减轻口护工作量，提高了护理工作效率。同时由于口内橡皮筋牵引位点少，熟练的责任护士可以自行临时卸下橡皮筋进行口腔前庭及固有口腔护理。

现阶段成人颌骨骨折治疗中以钛板坚固内固定的治疗手段为主。在手术成功病例中，利用颌间牵引钉进行骨折术后颌间牵引临床效果良好［3］。陈宇等［4］在颌间牵引钉及牙弓夹板颌间牵引联合微型钛板治疗颌骨骨折研究中发现颌间牵引钉在治疗过程中较牙弓夹板组安全、对牙周组织不良刺激小。

［1］ 万诗燕，王传英，朱琴梓.不同时间雾化吸入对住院鼻咽癌放疗患者舒适度的影响［J］.中华护理杂志，2011，46（5）：464－465.

［2］ 王新，邹建明，吴家末，等.自攻牵引钉应用于颌面骨折颌间牵引的并发症［J］.口腔医学研究，2011，27（3）：229－231.

［3］ 谭繁胜，赵建江，谭海波.颌间牵引钉联合微型钛板内固定在颌骨骨折治疗中的应用［J］.现代口腔医学杂志，2012，26（6）：366－369.

［4］ 陈宇，罗小玲，杨荣.颌间牵引钉对比牙弓夹板颌间牵引联合微型钛板坚固内固定治疗颌骨骨折临床分析［J］.航空航天医学杂志，2013，24（11）：1299－1302.