中心静脉导管在结核性胸腔积液病人中的应用及护理

赵 君

结核性胸膜炎是结核分枝杆菌及其代谢产物进入处于高敏状态的胸膜腔内所引起的胸膜炎症，包括结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸［1］。结核性胸膜炎胸腔积液发病率高，占肺结核发病率的4.7%～17.6%［2］，如不彻底治疗60%～65%病人可发展为活动性肺结核［3］。有学者报道，发生结核性胸膜炎5d即有粘连形成，7d粘连带变粗变大，10d即形成包裹［4］。结核性胸膜炎病人除症状不明显导致就诊时间较晚延误治疗时机的因素外，胸腔积液清除不及时或不彻底是造成目前临床上各种包裹性胸腔积液、胸膜粘连增厚、肺功能减损、支气管扩张，甚至结核性脓胸的重要原因。祝斌［2］报道，在正规抗结核治疗同时采用微创中心静脉导管胸腔内留置引流胸腔积液取得良好效果，且护理简便，安全可靠，病人易于接受。2009年6月—2012年6月，我科对在院的结核性胸膜炎胸腔积液病人采用中心静脉导管进行胸腔内留置引流胸腔积液，同时配合规范抗结核治疗，均取得良好的治疗和护理效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月—2012年6月我科收治的结核性胸膜炎胸腔积液病人165例，对其以中心静脉导管引流胸腔积液的护理过程进行观察。其中男96例，女69例，年龄17岁～88岁，平均45岁。均表现为不同程度的发热、乏力、食欲缺乏、咳嗽、盗汗、胸痛、胸闷、气促，X线或B超检查显示中量以上胸腔积液。

1.2 方法

1.2.1 材料 上海景年医疗器械有限公司代理的中心静脉导管包，型号14G。

1.2.2 操作 经B超定位穿刺点后病人取反骑坐位，常规局部皮肤消毒，戴无菌手套，铺无菌孔巾，以5mL注射器抽取2%利多卡因行局部浸润麻醉，麻醉生效后，以穿刺针连接另一个5mL注射器沿穿刺点垂直缓慢进针，针尖抵抗感突然消失停止进针，回抽注射器有胸腔积液抽出后，将一次性导引钢丝顺入胸腔，缓慢退出穿刺针，将中心静脉导管沿导丝导入胸腔，导管置入后拔出导丝，连接一次性引流袋，穿刺点以3M无菌敷贴覆盖，标记置入导管的深度及时间，周围以胶布固定。

2 结果

胸腔置管病人胸腔积液引流完毕时间1.5d～12.0d，平均7d。护理过程中病人安全舒适，活动方便，均无感染等并发症发生，3例病人因导管阻塞重新置管。

3 护理

3.1 置管前护理

3.1.1 心理护理 中、大量胸腔积液病人常有胸闷、心悸、气急等不适症状［5］，往往情绪低落，心情烦躁，另外由于病人对置管方法缺乏了解会出现紧张、恐惧等心理。因此，置管前首先要做好病人的心理护理，护士应详细介绍胸腔内置管的目的、方法及效果，交代置管过程中的注意事项和配合要点，使病人全面了解操作过程，消除不良的心理影响［6］。

3.1.2 病人准备 协助病人做好皮肤准备，保持皮肤清洁干燥；衣物宜宽大，穿脱简便；进食适量，不宜饱餐及空腹。

3.1.3 物品准备 消毒用碘伏、棉签、2%利多卡因、5 mL注射器、中心静脉导管包1套、一次性使用胸腔穿刺包1个、一次性无菌引流袋1只、3M无菌敷贴1张、无菌手套1副、氧气、抢救药品及物品。

3.1.4 环境准备 调节室温22℃～24℃，冬季适当调高温度、注意保暖。

3.2 置管时护理 协助病人取适宜体位并配合医生操作，告知病人置管穿刺过程中勿深呼吸、咳嗽、打喷嚏及讲话，如有上述情况，应及时举手示意医生暂时停止操作，防止气胸等并发症发生［7］。穿刺过程中护士密切观察病人面色、呼吸及表情等变化，做好随时抢救的准备。如病人出现面色苍白、出冷汗、胸闷、头晕、刺激性咳嗽甚至晕厥等胸膜反应［4］时，应立即告知医生，停止操作，协助病人平卧，给予氧气吸入，必要时予以药物注射。

3.3 置管后护理

3.3.1 体位和活动 置管后协助病人取半卧位休息0.5h～1.0h，如无不适可下床适量活动；置管期间指导病人经常变换体位，利于胸腔积液的引流，对于胸腔内用药的病人可利于药物的全面吸收；注意更换体位动作宜缓慢，防止引流管牵拉及拖拽。

3.3.2 管路维护 妥善固定导管，保持引流通畅。床头放置“管路”警示标识及“胸腔引流告知”提示牌，促进病人配合，防止引流管脱出。加强巡视及观察，力求做到“三勤”，即“勤挤捏、勤观察、勤检查”［8］，避免因引流管阻塞、扭曲、折叠、受压等原因造成引流不畅。

3.3.3 引流袋护理 每周更换引流袋2次，严格执行无菌操作，维持引流系统密闭，更换时注意先夹闭导管，防止空气进入胸腔；引流袋位置要适宜，注意不得高于引流口，一般情况下，卧位时可悬挂于床边，行走活动时悬挂于腰部或以下，防止引流袋内积液逆流入胸膜腔，导致逆行感染；引流袋内积液不宜过多，及时倾倒，以免影响引流效果。

3.3.4 局部皮肤护理 指导病人置管引流期间不宜洗浴，注意保持导管周围皮肤清洁干燥。置管局部每周换药2次并更换敷贴，如出现红肿、疼痛等症状，应及时妥善处理。

3.3.5 引流护理 观察并记录胸腔引流液的颜色、性质及引流量。根据病人病情及胸腔积液量，酌情控制引流速度及引流量，一般情况下，置管当日引流液量不超过100 0mL，置管期间可间歇开放，每日引流800 mL～120 0mL。引流过程中如发现引流不畅，可轻轻转动导管或指导病人变换体位，必要时以生理盐水冲洗管腔或使用尿激酶溶解阻塞物，或适当调节置管深度，禁止导管反复插入或将被拉出体外的导管部分重新插入［9］。

3.3.6 拔管 导管留置时间根据病情决定，一般来讲，引流袋内无液体排出，胸片或B超提示无胸腔积液或仅有少量积液时，即可拔管［3］。所以，当胸腔引流液量每日＜50mL时，听诊肺部呼吸音两侧对称，可关闭导管停止引流，夹管观察24h后复查B超或胸片，检查结果提示无积液即可拔管。拔管时应先去除局部敷贴，缓慢拔出导管，随后以无菌纱布按压穿刺处，无菌敷料覆盖24h～48h。指导病人勿剧烈活动，保持局部清洁干燥，如有呼吸困难、胸痛等不适及时告知医务人员。

3.3.7 饮食指导 结核病属于慢性消耗性疾病，病人往往出现营养缺乏及免疫力下降，而胸腔积液的产生和引流，又会导致机体蛋白质和营养物质的大量丢失，易引起低蛋白血症，故应指导病人进食高蛋白、高维生素、高热量、清淡易消化饮食，增加新鲜蔬菜、水果的摄入，必要时静脉补充白蛋白、脂肪乳等加强营养，提高机体免疫力，促进疾病康复。

4 讨论

结核性渗出性胸膜炎治疗不当常可导致胸膜粘连增厚或形成包裹性胸腔积液，疗效差，预后差，多需手术治疗。而除抗结核治疗外，尽早尽快清除胸腔积液是结核性胸膜炎的重要治疗措施之一。传统治疗方法多采用反复胸腔穿刺进行抽液，给病人带来痛苦而难以长期接受，频繁的胸膜穿刺操作也会增加气胸和感染的风险，且胸膜肥厚的并发症发生率较高。中心静脉导管胸腔内置人避免了反复胸膜穿刺，对胸膜组织损伤轻，创伤少，病人痛苦小，能很好地耐受［10，11］，同时胸腔积液引流过程连续、缓慢、匀速，并可根据病情需要自主控制引流速度，给局部治疗创造了条件。护理人员通过对引流液的连续观察和记录，可以为医生提供客观准确的数据资料；置管引流期间导管维护简单，可以做到密闭引流和无菌操作，减少了感染机会；导管及引流袋携带方便，对日常活动无影响，通过护士指导病人能很好掌握注意事项及配合方法，提高了治疗和护理依从性。所以，中心静脉导管胸腔内留置引流胸腔积液，护理简便，安全有效，减少了病人痛苦，减轻了护理工作量。

［1］ 陈敏桢.临床护理路径在结核性胸膜炎病人中的应用［J］.全科护理，2013，11（1C）：209－210.

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［5］ 叶任高.内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2004：105.

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［7］ 林艳.中心静脉导管用于结核性胸腔积液引流的护理［J］.全科护理，2009，7（8B）：2106.

［8］ 戚仁铎，王友赤.诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1997：493.

［9］ 谢彩英，杜丽群.中心静脉导管在艾滋病合并结核性胸膜炎胸腔穿刺中应用的护理［J］.全科护理，2010，8（12B）：3248.

［10］ 王祖恩.结核性胸膜炎的治疗［J］.中华防痨杂志，2007，29（1）：84－85.

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