癫痫患者质量调整生命年的研究

常亮

癫痫是一种严重危害人群健康的神经系统常见的由多种 病因引起的慢性脑部疾病，以脑神经元过度放电导致反复发作和短暂性的中枢神经系统功能失常为特征［1］。根据世界卫生组织估计，全球约有5 000 万癫痫患者，每年还会新出现200 万患者，至少有一半的患者在儿童或青少年时期发病［1］。中央补助地方河南省农村地区癫痫防治管理项目采用规范治疗+随访管理与健康教育+心理干预治疗的综合管理模式自2005 年以来在我省多个地区陆续展开，目前已扩展到9 个示范点(县、区)。质量调整生命年 (quality - adjusted life years，QALY)综合考虑了生存质量和生存时间的损失对癫痫患者的影响，是反映特定人群健康状况改善数量与质量的一个综合评价指标。为了解综合性干预对癫痫患者QALY 的影响，本研究采用多阶段分层随机抽样的方法，于2011 年8 月对我省项目地区的癫痫患者进行了健康体检和现场问卷调查，以期为构建合理且有效的癫痫综合干预模式和制定癫痫防治策略措施提供基础数据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2005 年以来，在河南省焦作市孟州市、修武县，漯河市郾城区、源汇区、舞阳县、临颍县、召陵区，南阳市新野县和方城县9 个项目示范点范围内进行全身强直-阵挛性(惊厥性)癫痫患者筛查、复核，经县级以上神经内科医生诊断复核确诊之后纳入项目管理，进行规范治疗、针对性健康教育、心理干预治疗和随访管理。截止到2011 年7 月底，全省9 个项目点共筛查癫痫患者7 452 例，诊断复核确诊患者数7 417 人(经县级神经科医生确诊)，入苯巴比妥组5 218 例。

本研究中的干预组在参加苯巴比妥组综合管理的5 218 例患者之中抽样(最少管理时间≥1.5 年，80% 管理时间≥3年);对照组从经过项目筛查确诊患病但未参加入组综合管理的2 199 例(诊断复核确诊患者数-入苯巴比妥组人数)患者之中抽取;本次共调查1 642 人。本研究癫痫患者临床诊断、纳入及排除标准严格遵照国家项目方案［1-2］执行。

1.2 评价工具 癫痫患者生存质量(QOL)使用癫痫患者生存质量量表-31 (QOLIE-31)［3］调查获得;焦虑、抑郁状况采用流调用抑郁自评量表 (CES - D)［4］与焦虑自评量表(SAS)［5］调查;癫痫防治知识知晓率、发作频率、依从性等指标从一般社会人口学、临床疾病相关等调查问卷与报表获得。QOLIE-31 信度检验:量表所有各因素(项目)之间的内部一致性Cronbach's α 系数为0.9846，7 个项目内部条目之间的内部一致性Cronbach' s α 系数分别为0.9572、0.9615、0.9693、0.9781、0.9804、0.9597 和0.9580。QOLIE -31 效度检验:(1)结构效度:31 个条目构成的样本数据的抽样适度测定值(KMO)为0.934 ＞0.7，表示适合进行因子分析。Bartlett's 球形检验的χ2值为12 158.534 (P ＜0.001)，表示各因素的相关矩阵之间有共同因素存在，适合进行因子分析;(2)内容效度:分析显示，量表的各个领域及各个方面之间的Pearson 相关系数均＞0.5 (P ＜0.05);(3)区分效度:量表的各个领域生存质量得分差别均有统计学意义(P ＜0.05)。

SAS 所有各条目之间的内部一致性Cronbach's α 为0.9498;CES-D 所有各条目之间的内部一致性Cronbach's α为0.9613。SAS 与CES -D 的KMO 值分别为0.885、0.939;Bartlett's 球形检验的χ2值分别为30 116.570、28 648.566 (P＜0.001)。

1.3 调查方法 采用集中调查和入户调查相结合的方式。调查员由经过严格培训、考核合格的专业技术人员担任，在知情同意的情况下，受访者回答，调查员填写问卷，每个访问持续20 min 左右。如被试者因故不能回答或不能正确回答(如文盲、智力障碍或失语等)，则可根据家属、监护人、护理人员等知情人的观察评定。填写完毕交由核查人员逐项认真审核。

1.4 质量控制 问卷回收时由督导员检查问卷，发现有漏答或逻辑错误等问题通过电话弥补或以多余样本递补。在以问卷开放题的编码中，对访问质量加以复核。在全部问卷回收后，使用Epidata 3.0 软件对数据进行双机独立录入，进行逻辑纠错，找出在两遍录入过程中录入数据不一致的记录及字段，形成最终数据库。

1.5 统计学方法 运用R 2.10.0 进行数据处理与分析，检验水准为α=0.05。统计学方法包括单因素与多因素非条件Logistic 回归分析(入选检验水准α = 0.05，排除检验水准α =0.10)。QALY=生存质量权重×生存年数。生存质量权重=(实际得分-QOLIE-31 总分下限)/量表得分范围分值间距;生存年数采用2010 年河南癫痫项目地区除去癫痫死因后期望寿命。参照蒋庆琅法［6］用R 软件计算和编制简略寿命表及去死因简略寿命表。

2 结果

2.1 调查问卷情况 剔除不符合调查对象入选条件、资料不完整及调查中存在问题的问卷，收回癫痫患者问卷共900 份，最终有效874 例，有效回收率97.1%。

2.2 一般人口学特征 干预组422 例，对照组452 例。除了经济状况外，对照组与干预组癫痫患者在年龄、性别、职业和文化程度等社会人口学特征方面差异无统计学意义(P ＞0.05，见表1)。

2.3 QALY 分布情况 本研究地区癫痫患者人均获得的QALY 为21.24，QALY 值最小为0.23，最大为59.48，中位数为18.76，四分位间距为25，标准差为13.19。干预组人均获得27.95 个QALY，对照组人均获得14.98 个(见表2)。干预组和对照组的QALY 等经组别方差齐性与正态性检验及变量变换分析结果显示，不符合组别方差齐性与组别正态要求，故对其进行两样本秩和检验(Wilcoxon -Mann -Whitney)或多样本秩和(Kruskal-Wallis)H 检验等非参数检验分析。分析显示，经过综合干预的癫痫患者获得的QALY 高于对照组，差异有统计学意义(Z = -14.54，P ＜0.05)。除性别和家族遗传外，不同影响因素的QALY 分布差异有统计学意义(P ＜0.01，见表3)。

表1 癫痫患者一般人口学特征及均衡性检验〔n (%)〕Table 1 Demographic characteristics and balance test of epilepsy patients

表2 去死因后期望寿命对应的QALY 分布情况Table 2 QALY distribution corresponding to expect life of remove the cause of death

表3 QALY 在不同因素的分布情况Table 3 QALY distribution in different factors

2.4 影响因素分析 为深入了解QALY 及其影响因素，本研究将产生低QALY (Y =1)的可能相关因素:人口学变量(性别、年龄、职业、文化等)、疾病相关变量(病程、发作频率等)及精神心理变量(抑郁、焦虑)等作为自变量，分类变量均以哑变量的形式进入方程，并以各个变量的第一个哑变量作为参照，进行Logistic 回归分析(经组别方差齐性与正态性检验及变量变换分析，QALY 不符合组别方差齐性与组别正态要求，故不适用多元线性回归分析)。选择单因素Logistic 回归有统计学意义的变量进行非条件多因素Logistic 回归分析。结果表明:回归方程有统计学意义(χ2=145.04，P ＜0.001)。年龄、病程、发病年龄、发作频率和焦虑状况是患者QALY 的危险因素，服单药和依从性好是QALY 的保护因素(P ＜0.05，见表4)。

3 讨论

本研究采用QALY 作为评价健康效果的指标，不仅考虑了生存寿命的损失，还考虑了患者生存的质量，是反映生存质量损失程度和持续时间的指标。QALY 将生存时间按生存质量高低分段，生存质量高的权重较大，生存质量低的权重较小，权重在0 ～1 间取值，QALY =生存时间×权重，即:用延长的生存年数乘以权重即效用值，即可算出经质量调整后的相当于完全健康的生存年数。它反映了调查对象在随访期间生存质量的改善情况，有助于了解癫痫患者综合干预后远期生存状态和疾病危险因素对生存质量的影响，是结合了个体生命数量与生命质量对癫痫患者健康改善状况的综合评价［7］。

表4 非条件多因素Logistic 回归分析结果Table 4 Results of non conditional multiple logistic regression analysis

袁晓斌等［8］使用成本-效用比对两种方案治疗儿童癫痫的成本与效用进行了比较，国外Forbes［9］、Vera - Llonch等［10］、Diaz 等［11］采用QALY 对治疗难治性癫痫的成本效用进行了研究。文献分析显示，针对成人且采用QALY 评价癫痫患者健康改善及影响因素的国内相关研究较少。

本次调查结果显示，年龄、病程、发作频率、发病年龄、焦虑状况、服药形式及依从性是QALY 主要的影响因素。年龄、病程、发病年龄、发作频率和焦虑状况是患者QALY 的危险因素。发作频率越高、病程越长，对患者的身心功能影响越大，越容易失去防治的信心，更对患者的就业、婚姻等多个方面产生不可忽视的严重影响。提示患者应该选择规范合理的治疗方法，有效控制癫痫发作频率，避免病程迁延，以改善和提高患者的QALY。需要特别注意的是癫痫伴发的焦虑等负性情绪对QALY 的影响，本次调查显示中度、重度焦虑产生低QALY的危险是轻度焦虑的14.58 和17.74 倍。提示对于有情绪障碍(焦虑、抑郁)与负性情绪的患者，应对其讲授负性情绪对癫痫的影响，进行针对性心理疏导与干预，激励其采取积极的应对方式参与各种社会活动，以增强自信心、改善负性情绪和促进心理健康。

本研究亦表明，服药形式及依从性是影响癫痫患者QALY的主要因素，服单药和依从性好是QALY 的保护因素。提示在药物治疗上应尽量选用单药，以减少药物的不良反应和患者对副作用的担忧。另外，提高依从性也是提高QALY 的重要环节，依从性欠佳的患者很难有效控制癫痫发作，患者擅自停药、频繁换药、自行加/减量或加/减药、多向就医、使用不明中药或所谓偏方和轻信误信媒体广告等现象严重影响了癫痫的防治效果，从而危害到患者的QALY。

综上所述，随着癫痫患者期望寿命的不断增长及病程的延长，今后应针对重点人群、重点的可干预影响因素加强干预，要加强首选服用单药的规范治疗以减少患者癫痫发作频率甚至最终控制痫性发作，加大针对性健康教育以提高患者依从性与癫痫防治知识知晓率，开展心理干预治疗以降低尤其是焦虑等负性情绪的发生率，最终实现提高患者QALY 和降低癫痫疾病负担的目的。本研究结果显示经过综合干预的癫痫患者获得的QALY 高于对照组，亦证明针对该人群所采取的以规范治疗+随访管理与健康教育+心理干预治疗为主要手段的综合干预措施是切实可行并初显成效的。

1 国家癫痫项目办公室. 农村癫痫防治管理项目培训教材［Z］.2011.

2 卫生部疾控局，农村地区癫痫防治管理项目指导组. 中国农村地区癫痫防治管理项目实施方案［Z］.2010.

3 朱遂强，罗利俊，唐敏，等. 成年癫痫患者生存质量的研究［J］.中华物理医学与康复杂，2003，25 (5):295 -297.

4 陈华，洪黛玲，陈建军. 癫痫患儿家长抑郁水平及相关因素的调查分析［J］. 现代护理，2004，10 (10):890 -891.

5 孙玉凤，李林贵，张文胜，等. 抗癫痫药物与抑郁、焦虑对癫痫患者生活质量的影响研究［J］. 中国卫生事业管理，2011，28(4):307 -309.

6 蒋庆琅. 寿命表及其应用［M］ . 上海:上海翻译出版公司，1984:86 -88.

7 徐凌中，柳丽华，王永杰. 效用指标的测量方法及其研究进展［J］. 国外医学卫生经济学分册，2001，18 (2):88 一92.

8 袁晓斌，黄建敏. 两种方案治疗小儿癫痫的成本-效用比较［J］.海峡药学，2006，18 (5):164 -166.

9 Forbes R. Cost - utility of vagus nerve stimulation (VNS)therapy for medically refractory epilepsy—an update ［J］. Seizure，2008，17(4):387 -388.

10 Vera - Llonch M，Brandenburg NA，Oster G. Cost - effectiveness of add-on therapy with pregabalin in patients with refractory partial epilepsy ［J］. Epilepsia，2008，49 (3):431 -437.

11 Diaz S，Argumosa A，de La Horga Parte Jf，et al. Analysis of the cost-effectiveness of treatment for refractory partial epilepsy:A simulation model for pregabalin and levetiracetam ［J］. Rev Neurol，2007，45(8):460 -467.