第3代头孢类药物联合青霉素钠与单独使用对婴幼儿支气管肺炎疗效的对比分析

朱少惠，梁永洪 （佛山市顺德区勒流医院，广东 顺德528322）

众所周知，由于儿童的器官功能发育尚未健全，对药物的毒副作用较为敏感，某些抗菌药物甚至会影响儿童的生长发育［1］，所以可供儿童使用的抗菌药物品种较少。临床为了提高疗效，常联合2种抗菌药物治疗小儿肺炎，而使用青霉素钠联合第3代头孢类药物的现象较为普遍［2－6］。但两者均为β－内酰胺类药物，可能会因作用于细菌的同一青霉素结合蛋白点而显示拮抗或无关作用。笔者对我院收治的婴幼儿支气管肺炎病例进行回顾性分析，对单用第3代头孢类药物与青霉素钠联合第3代头孢类药物病例的治疗效果进行比较，对其用药合理性进行评价。

1 一般资料

1.1 病例来源 选择我院儿科2011年1月－2012年6月收治的第一诊断为支气管肺炎的病例。由病案室工作人员按照支气管肺炎的疾病分类编码通过计算机检索出所有病例，收集年龄为0～3岁的患儿的数据。

1.2 入选标准 符合支气管肺炎的诊断标准，一般伴有发热、咳嗽、呼吸短促的任何一项症状，肺部听到中、细啰音，X 线有肺炎的改变［7］。年龄0～3岁，入院后抗感染药物经验使用第3代头孢类药物或联合使用第3代头孢类药物＋青霉素钠的患儿。

1.3 排除标准 医院获得性肺炎；合并其他疾病如贫血、血友病、先天发育缺陷、免疫性疾病、肿瘤等；合并严重并发症如心衰、呼吸衰竭等；早产儿、出生低体重儿；支原体肺炎、衣原体肺炎、病毒性肺炎等；住院期间使用免疫球蛋白等免疫增强剂。

1.4 分组 将入选病例按照用药情况分为2组，单用3代头孢组：单用第3代头孢类药物头孢曲松；青霉素联合3代头孢组：青霉素钠＋第3代头孢类药物头孢曲松。入选病例413例，其中单用3代头孢组227例，青霉素联合3 代头孢组186例。2 组病例入院时的年龄、性别、体质量、白细胞值、中性粒细胞比例、淋巴细比例、体温、心跳、呼吸、CRP 值、病原体检出例数无统计学差异，具有可比性（表1）。

2 方法

2.1 治疗方法 单用3代头孢组使用注射用头孢曲松，50～100 mg·kg－1·d－1，静脉滴注，qd或bid。青霉素联合3代头孢组除使用头孢曲松外，还使用注射用青霉素钠，（5～20）万u·kg－1·d－1，静脉滴注，bid。2组病例同时对症治疗，如化痰、止咳、平喘、退热等。

表1 2组患者一般情况比较Tab 1 Comparison of the general conditions between the two groups of patients

2.2 统计分析 使用Excel表格设计儿童支气管肺炎用药情况调查表，其内容包括病历号、性别、年龄、体质量、入院时的血的白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞值、CRP 值、体温、心率、呼吸、病原体检测结果、发热天数、住院天数、治疗转归。

将调查数据输入Excel，使用SPSS17.0进行数据分析，计量资料以±s表示，统计学方法用方差分析（One－way ANOVA、析因设计资料的方差分析）、χ2检验。

3 结果

2组413例治疗结果均为治愈。2组病例患者发热天数和住院天数的比较无统计学差异，因治疗效果不佳更换抗菌药物的病历数无差异（表2）。

表2 2组患者发热天数、住院天数与更换抗菌药物例数的比较Tab 2 Comparison of the fever days，hospitalized days and the cases which change using antibiotics between the two groups of patient

4 讨论

婴幼儿支气管肺炎的细菌病原体主要是流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌［8］。根据我国的细菌耐药监测结果显示，2011年流感嗜血杆菌对第3代头孢的敏感率＞90%［9］；卡他布兰汉菌（卡他莫拉菌）对第2、3代头孢类药物的敏感率＞90%［10］；肺炎链球菌中的PSSP、PISP 在儿童组的检出率分别为73.6%和13.5%［10］，广东地区的肺炎链球菌对头孢曲松的敏感率＞90%［11］；金黄色葡萄球菌中MRSA 在儿童医院的检出率为（20.2%～27.7%）［10］，因此，经验性选择第3 代头孢类药物可有效覆盖以上常见病原体。

青霉素钠对革兰阳性球菌和杆菌、革兰阴性球菌及螺旋体有强大的杀菌作用，但近年来细菌对其的耐药程度越来越严重。2011年，葡萄球菌属对青霉素的耐药率达到90%以上，肺炎链球菌对青霉素的敏感率保持在85.4%［9］。临床选择青霉素钠联合第3代头孢类药物的方案可能考虑增强对肺炎链球菌的效果。但是根据细菌基因学研究表明，对青霉素钠敏感的肺炎链球菌对头孢噻肟的耐药率为0，而青霉素不敏感株对头孢噻肟的耐药率是11%～60%［12］，故经验性选择第3代头孢类药物治疗肺炎链球菌较青霉素钠更合理。

青霉素类与头孢类药物均为β－内酰胺类药物，这类药物为时间依赖性药物，其特点是抗菌活性与药物同细菌接触的时间密切相关，半衰期较短的品种常常需要一天给药2～3 次，使其血药浓度大于MIC的时间（T＞MIC）占给药间隔的40%～50%以上［13］方可达到理想的杀菌效果。但是实际应用中，这类药物往往没按照规定的使用次数给药，通常一天给药一次或将两次给药的时间缩短［14－15］，从而导致药物无法发挥其应有的作用，故临床经验性使用青霉素类药物联合头孢类药物时，相当于延长了β－内酰胺类药物与细菌接触的时间，从而观察到联合用药较单联用药治疗效果较好的现象［16］。而本研究中，头孢曲松作用时间长，一天用药1 次或2次，均能使其杀菌作用得到正常发挥，故联合用药无显示上述作用。值得注意的是注射用头孢曲松钠从2009年起开始修改说明书，其用法统一为一天给药一次，因头孢曲松能可逆性地与白蛋白结合，其结合率随药物浓度的增高而降低，一次给药将会使游离头孢曲松的比例增高，从而发挥更大的药效。

虽然有研究显示当联用的2种β－内酰胺类药物分别作用于不同的青霉素结合蛋白可产生协同作用，如头孢拉啶、头孢噻肟对MRSA 体外有良好的协同作用［17］、阿莫西林与头孢噻肟对肠球菌在体外及粪肠球菌感染的心内膜炎实验动物模型中有协同作用［18］，但这种协同作用仅限于特定的药物与细菌。一般2种β－内酰胺类之间的协同作用很少见到，体外多显示无关或相加作用，拮抗作用有时也会看到。青霉素钠与其他β－内酰胺类药物对细菌的协同作用至今仍未有报道。

综上所述，结合本研究的结果，不建议临床使用第3代头孢类药物联合青霉素钠治疗婴幼儿支气管肺炎，以免增加药物对儿童机体的损害及加速细菌耐药性的产生。

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