温经汤直肠滴入对体外受精－胚胎移植失败患者子宫内膜容受性的影响

陈文英 广西中医药大学第一附属医院（南宁530011）

当代生殖医学呈不断发展趋势，而ET－IVF（胚胎移植－体外受精）技术的临床受精率也已经能够达到80%以上，但临床妊娠率却只能保持在20%～30%，胚胎种植失败的原因2／3在于子宫内膜容受不良，1／3是由于胚胎内在缺陷［1］，因此胚胎着床成功与否与子宫内膜容受性密切相关。反复着床失败成为现代辅助生殖医学中的难题。中医治疗不孕症历史悠久，我们选择温经汤直肠滴入进行治疗该类患者也取得了非常满意的临床效果，同时观察了此法对于改善患者子宫内膜的厚度与类型以及血流状态的相关作用，全文报道如下。

临床资料 选择2010年1月～2011年5月间因输卵管因素不孕，在广西壮族自治区人口和计划生育研究中心行标准长方案降调节超促排卵方案IVFET助孕治疗1次以上未成功，拟自然周期行冻融胚胎移植的患者63例作为研究对象，采用随机数字表法将研究对象随机分为治疗组和对照组，其中治疗组32例，年龄23～39岁，平均（32±4）岁；不孕年限2～13年，平均（7±5）年，行胚胎移植失败1次者9例，有17例已失败2次，有6例失败已达3次以上。对照组31例，年龄22～41岁，平均（33±6）岁；不孕年限2～13年，平均（8±5）年，行胚胎移植失败1次者9例，有15例失败2次，有7例失败已达3次以上。上述两组患者的年龄与病程等方面不具统计学差异（P＞0.05）。

治疗方法 治疗组：《金匮》温经汤（吴茱萸、半夏、川芎、桂枝、阿胶、牡丹皮、生姜各6g，麦冬、当归、赤芍、党参各10g，甘草3g免煎剂（江苏江阴市江中制药厂生产）开水冲调成100mL药液保留直肠滴入（药液温度控制在39°C左右），嘱患者取左侧卧位，用直肠滴入管插入直肠12～14cm 缓慢注入，注入后静卧半小时，每日1次。第1、第2疗程于月经干净2d后开始治疗，连续15d。第3疗程于月经干净后2d继续用温经汤药液保留直肠滴入，治疗至移植前1d。

对照组：口服戊酸雌二醇1mg2次／d，第1、第2疗程于月经第7天开始服用，连续12d。第3疗程于月经第7天口服戊酸雌二醇1mg2次／d至移植前1d。两组均于治疗前后以阴道超声对卵泡进行监测，如至少达到1个卵泡在18mm 及以上时，以阴道超声对子宫内膜的厚度与形态进行观察，其子宫内膜的血流动力学中参数为PI（搏动指数）与RI（阻力指数）。其子宫内膜的形态分类依据Gonen标准［2］：其中A 型系典型的三线型，其外层以及中央呈强回声线，其外层以及宫腔中线两者之间呈低回声区甚至暗区；而B 型呈中等并且均一回声，在宫腔的强回声里，其中线往往断续不清；而C型主要系均质的强回声，并且无宫腔的中线回声。测定LH、E2、PROG值达较理想状态时行冷冻胚胎移植，移植后10d查血HCG，确诊妊娠后对其妊娠率进行统计，同时应用中西药予以保胎治疗。

统计学方法 选择SPSS 17.0对数据予以统计及处理，其中±s用以表示数据，同时选择t检验来进行计量资料的统计，再将χ2检验用作计数资料的统计，而于两组间实施相互对比则选择q检验，以其P＜0.05系统计学差异。

治疗结果 对患者子宫内膜的厚度比较 在治疗前上述两组患者子宫内膜的厚度对比，不具差异（P＞0.05），在治疗后上述两组患者子宫内膜的厚度同治疗前相较，均显著增厚（P＜0.01），而两组在治疗后其子宫内膜的厚度对比，不具差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后其卵泡成熟日的子宫内膜对比（±s）

表1 两组患者治疗前后其卵泡成熟日的子宫内膜对比（±s）

组 别n 治疗前治疗后治疗组32 5.7±1.26 9.1±1.31对照组31 5.8±1.32 8.9±1.33

两组患者子宫内膜的形态改变进行对比 在治疗前上述两组中A型子宫的内膜形态对比，不具差异（P＞0.05）。而治疗组在治疗后，其卵泡成熟日时A 型子宫的内膜例数同对照组相较，具明显差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者子宫内膜的形态变化对比（n，%）

对两组患者治疗前后的PI以及RI比较 对治疗前两组患者子宫内膜的血流参数中PI以及RI进行对比，不具差异（P＞0.05），而治疗组在治疗后同对照组相较，具显著差异（P＜0.01）。见表3。

表3 两组患者治疗前后的PI与RI对比（±s）

表3 两组患者治疗前后的PI与RI对比（±s）

△t，＝3.9605△t，＝13.4491

PI RI组 别n治疗前治疗后治疗组32 2.56±0.63 1.62±0.42△0.78±0.05 0.67±0.06治疗前治疗后△31 2.49±0.71 2.18±0.67 0.79±0.08 0.83±0.03对照组

移植后的10d对两组患者妊娠率比较 其中治疗的组妊娠同对照组相较，呈显著差异（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者临床妊娠数与临床妊娠率对比（n，%）

讨 论 体外受精－胚胎移植的成功妊娠，不仅胚胎质量要求较高，而且还需要所形成的受精卵可以于子宫内达到顺利着床，同时进行分化以及发育成熟。所以，患者子宫内膜的容受性对于该项治疗是否成功是非常重要的。

大多数学者都认为，患者子宫内膜对于预测容受性具有重要的价值，临床上80%以上成功妊娠的患者，其子宫内膜的厚度为9.0～12.0mm，并且超声类型系A型［3］。此外还有部分学者认为，患者内膜的RI以及PI也可能真正的反映了子宫内膜具体的血流灌注，也能够作为反映患者子宫内膜所具有的容受性的一项指标，可以用以预测患者胚胎的着床以及妊娠等。我们发现：反复体外受精－胚胎移植治疗失败患者临床多见面色青白，肢冷畏寒，月经过少、月经后期，其经色变黯淡，出现痛经，以及小腹不适，常喜温喜按，并且舌淡暗苔白，常脉沉。中医辨证属久病阳气受损，阴寒内生，气血生化受阻，血行失畅，冲任、胞宫、胞脉受损。《傅青主女科》曰：“寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不生鱼龙。今胞宫既寒，何能受孕。”对其治疗需以散寒温阳，与补血活血，以及冲任调补等。其中温经汤源于张仲景所著《金匮要略》，方内当归与阿胶，及赤芍和麦冬能够滋阴补血；川芎行血中之气；人参、甘草补益中气；其中生姜、半夏能调和脾胃，从而资气血为生化；当归、川芎、丹皮活血化瘀；吴茱萸与桂枝能温通血脉。诸药配伍，使胞宫暖，寒湿除，虚得补，瘀血祛，气血冲任调和，阴阳交，而能成孕。现代药理学研究证实：吴茱萸、当归、川芎、丹皮、赤芍等有扩张血管、抗凝、抗血栓、抗血小板凝集、抑制子宫平滑肌痉挛可改善生殖器官血液供应，能够促进卵巢的发育，并促使患者卵巢组织的形态学能够恢复为正常，同时调节患者内分泌等功能［4］。阿胶能够促进患者子宫内膜的生长，从而改善子宫内膜的容受性。直肠同子宫及附件相邻，并且彼此的静脉丛也交互吻合，由于直肠的吸收较充分，并且中药的吸收总量要比予以口服的吸收总量要高，因此生物利用度也随之增加，此外，药物经过直肠黏膜的吸收后，不仅能够发挥出全身治疗的作用，还能够发挥出局部用药的效应，从而使药物能够直接的渗透到患者病变的部位，进而能够长时间对药物浓度予以有效维持，并且不需口服，可以不经过肝脏代谢，同时还能够避免药物的苦寒对患者胃肠产生的刺激，从而减轻肝脏的负担，减少对该药药力产生的影响。当患者选择温经汤予以直肠滴入时其子宫内膜的厚度也会明显增加，其子宫内膜的A 型率也会增多，并且子宫内膜的螺旋动脉将会变粗，如螺旋动脉谱往往呈低阻力的血流波动，从而RI以及PI值均下降，由此可见温经汤用于直肠的直接滴入，不仅能够改善患者子宫内膜的血流状态，并增加其内膜的厚度，还能够改善患者子宫内膜原有的容受性，从而为胚胎的着床提供较好的内环境，进而提高患者妊娠成功的概率。

［1］ 孙玉英，陈少春，王素霞.超促排卵对子宫内膜容受性影响的研究进展［J］.中国妇幼健康研究，2006，17（6）：519－521.

［2］ GonenY，CasperRF，JacobsonW，et al.Endometial thicknessandgrowth during ovarian stimulation：apossible predictor of implantation in IVF［J］.Fertil Steril，1989，52（3）：446－450.

［3］ 黄娟华，刘炜培，张羽虹，等.注射日卵泡直径子宫内膜厚度及类型与妊娠的关系［J］.中国优生与遗传杂志，2003，11（4）：101－102，105.

［4］ 徐晓玉.中药药理学［M］.北京：中国中医药出版社，2010：165－169.