亚低温联合肠内营养治疗重型颅脑损伤临床疗效观察及护理

唐秀娇

海南省儋州市第一人民医院，海南儋州 571700

颅脑损伤是临床上较为常见的创伤之一，其发生率占所有创伤的10%～15%，多数颅脑损伤均由交通事故引起[1]。其中重型颅脑损伤往往因为损伤范围大、易并发感染和容易发生多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）而导致了较高的死亡率[2]。目前的研究表明，通过亚低温治疗的手段将患者的脑室温度维持在一个较低的水平，能够有效的减少脑组织耗氧量，改善创伤周围的脑水肿的症状[3]。此外，必要的营养支持能够有效的帮助重型颅脑损伤患者康复[4]。儋州市第一人民医院通过联合使用亚低温和肠内营养治疗重型颅脑损伤，取得了一定的临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年7月～2011年12月在儋州市第一人民医院脑外科进行住院治疗的重型颅脑损伤患者120例，其中颅内血肿45例，弥漫性轴索损伤38例，脑挫裂伤37例。入选标准为：所有患者在受伤前均未发生感染，格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma score，GCS）≤18分，损伤至入院治疗时间≤72 h，所有患者均无系统性疾病。所有患者中，男76例，女44例，年龄14～71岁，平均（41.62±19.38）岁。上述患者随机分为实验组和对照组，每组有患者60例，实验组男40例，女20例，平均年龄（42.03±20.47）岁；对照组男36例，女22例，平均年龄（41.49±18.39）岁；实验组和对照组患者的年龄、性别差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。实验组采用亚低温联合肠内营养治疗，对照组采用亚低温联合肠外营养治疗。

1.2 治疗方法

实验组和对照组患者入院后均立即行体表降温法亚低温治疗，通过使用降温毯、冰袋和冰枕等降温措施，在数小时内将患者的体温降至31～35℃，维持2～9 d。待患者的颅内压降至正常后24 h内逐步停止亚低温治疗，每5～8小时复温1°C，在1～2 d将体温复至37°C左右，复温后继续检测生命体征直至病情稳定。实验组采用肠内营养治疗，使用鼻肠管置入肠腔，采用肠内营养泵匀速持续泵注肠内营养混悬液。对照组患者采用完全肠外营养支持治疗，使用静脉营养混合液经中心静脉导管24 h均匀滴注，1周后逐步改为鼻饲。实验组和对照组给与相同的热量和氮量，热量为40 kcal/（kg·d），氮量为0.2 g/（kg·d）。

1.3 观察指标

实验组和对照组患者分别检测治疗前后身体质量指数（body mass index，BMI），三角肌皮褶厚度等营养方面指标；血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血糖（blood glucose，BG）、乳酸（lactic acid，LAC）、血浆白蛋白（albumin，ALB）等血生化指标；统计实验组与对照组并发症（上消化道出血、肺部感染、急性肾功能衰竭、水电解质紊乱等）的发生率、MODS发生率以及两组患者治疗期间的死亡率。

1.4 护理措施

1.4.1 亚低温治疗护理 所有接受亚低温治疗的患者均在NICU病房实行集中管理，连续监测患者的体温、心率、呼吸、血压等生命体征以及氧饱和度、颅内压等指标。进行亚低温治疗时，肛温要求维持在33～35℃，颅内压要求控制在2167 Pa（20mm Hg）（1mm Hg=0.133 kPa）之内，平均动脉压维持在80mm Hg左右，保证重要脏器的正常血供。由于患者长期卧床，为了预防肺部感染的发生，定期给患者翻身、拍背。

1.4.2 肠内营养护理 由于置入鼻肠管进行营养液的输注，可能会对患者造成不适，护士应该耐心的向患者以及患者家属解释鼻肠管对患者治疗中的重要作用，避免患者因为烦躁而自行拔除鼻肠管。营养液应该在无菌条件下现用现配，用60℃左右的温开水按比例配制。配好的营养液应在38～40℃的环境中予以保存。每天测量鼻肠管露出鼻腔部分的长度，防止鼻肠管移位。在营养液输注前，应使用注射器回抽，回抽液呈现见黄色液说明鼻肠管位置正确并且无堵塞。营养液输注结束后用50 mL温生理盐水冲洗鼻肠管，加盖管塞，无菌纱布包裹固定。

1.5 统计学方法

两组患者的观察指标输入SPSS for Windows统计学软件进行统计分析，计量资料数据以均数±标准差表示，比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实验组与对照组治疗前后血生化指标比较

实验组与对照组治疗前后的血Hb、BG、LAC和ALB等血生化指标比较见表1。

表1 实验组与对照组治疗前后血生化指标（±s）

表1 实验组与对照组治疗前后血生化指标（±s）

注：Hb：血红蛋白；ALB：血浆白蛋白；LAC：乳酸；BG：血糖

组别 例数 Hb（g/L）治疗前 治疗后ALB（g/L）治疗前 治疗后LAC（mmol/L）治疗前 治疗后BG（mmol/L）治疗前 治疗后实验组60对照组60 t值P值115.76±24.57 117.23±25.13 0.32＞0.05 120.97±27.76 99.45±19.43 3.92＜0.05 40.23±4.56 41.29±4.78 1.24＞0.05 38.74±3.98 34.49±3.18 5.20＜0.05 3.87±0.67 4.01±0.73 1.09＞0.05 1.21±0.43 3.32±0.65 17.68＜0.05 8.43±2.41 9.13±2.87 1.45＞0.05 5.76±1.41 9.46±3.12 7.21＜0.05

2.2 实验组和对照组治疗前后营养相关指标比较

实验组和对照组治疗前后的BMI和三角肌皮褶厚度比较见表2。

2.3 实验组和对照组并发症发生情况比较

实验组与对照组治疗期间并发症的发生情况见表3。

2.4 实验组和对照组MODS和死亡率比较

实验组MODS发生率为18.33%（11/60），对照组MODS发生率为35%（21/60），实验组MODS发生率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.26，P＜0.05）；实验组死亡率为21.67%（13/60），对照组死亡率为41.67%（25/60），实验组死亡率低于对照组，差异具有统计学意义（χ2=5.55，P＜0.05）。

3 讨论

笔者的研究结果表明，联合使用亚低温和肠内营养治疗重症颅脑损伤较使用亚低温和肠外营养治疗更能够有效的改善血Hb、BG、LAC和ALB等血生化指标，差异具有统计学意义（P＜0.05）；并且在治疗后BMI指数和三角肌皮褶厚度等营养相关指数明显的高于亚低温和肠外营养治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；同时上消化道出血、肺部感染、急性肾功能衰竭、水电解质紊乱等并发症也明显的低于亚低温和肠外营养治疗，差异具有统计学意义（P＜0.05）；有效地降低了死亡率。重症颅脑外伤对脑组织的损伤范围大，往往包括了脑干和丘脑下部损伤，并且往往伴有颅内出血以及全身其他部位的损伤和继发感染，因此重症颅脑损伤的患者往往伴有高热症状，而高热则会导致体内的稳态失衡，钠-钾泵的功能降低，进而加剧脑水肿等症状，增加患者的并发症，进而导致患者的死亡率增加[3,5]。现有的研究表明，30～35℃的亚低温能够有效保护颅脑损伤患者的血脑屏障，恢复钠-钾泵的活性，降低脑水肿的程度，保护神经元，避免受到继发性的损伤[6]。国内学者许凌霞[7]、张瑛等[8]的研究结果表明，使用亚低温治疗脑外伤能够有效减轻症状、减少并发症的发生。

此外，临床研究还表明，重症颅脑损伤后往往还伴发高热、感染，导致患者的基础代谢率明显增加，加上多数患者存在意识障碍，不能够自行进食，上述一系列的情况导致了患者体内的蛋白质分解加重，蛋白质的吸收减少，导致了负氮平衡的发生，进而导致低蛋白血症和高糖血症[9-10]。上述的营养障碍可至并发症和死亡率的增加。而目前的研究表明，和肠外营养相比，肠内营养更加符合生理习惯，不仅能够促进肠蠕动，而且能够通过维持肠壁的免疫系统来维持机体的免疫功能，此外，肠内营养还能有效地预防应激性溃疡的发生[11]。笔者的研究表明，肠内营养较肠外营养能够更好的改善Hb和ALB，而且能够更好的降低血糖，维持BMI指数和三角肌皮褶厚度。笔者的研究结果和王莉[12]的研究结果基本一致。

表2 实验组和对照组治疗前后营养相关指标变化（±s）

表2 实验组和对照组治疗前后营养相关指标变化（±s）

注：BMI为体重指数

组别 例数BMI（kg/m2）治疗前 治疗后三角肌皮褶厚度（mm）治疗前 治疗后实验组对照组t值P值60 60 22.43±2.48 23.36±2.89 0.14＞0.05 20.56±2.37 18.16±1.85 4.97＜0.05 14.65±2.97 15.03±2.91 0.38＞0.05 13.69±2.48 12.37±2.17 2.51＜0.05

表3 实验组和对照组并发症发生情况比较[n（%）]

综上所述，亚低温疗法联合肠内营养治疗重型颅脑损伤患者，显著改善患者的营养状况，减少并发症的发生，降低患者的死亡率。

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