不同浓度七氟醚对精准腰椎间孔减压术诱发肌电图阈值的影响

李 泳 孙 震 李元涛 黄晓雷

1.南方医科大学附属深圳妇幼保健院麻醉科，广东深圳 518028；2.中国医科大学附属盛京医院麻醉科，辽宁沈阳 110003

腰椎间孔狭窄多为锥体后外缘骨赘或关节突增生，侧隐窝的矢状径小于4mm，椎板切除、神经根减压脊柱融合术是基本的手术方式，术后需卧床2～3个月。精准腰椎间孔扩张减压术（IO-Flex）是近年来应用于临床的一种组织损伤小且保留腰椎小关节完整性的微创手术，可维持腰椎生理机能的稳定，且具有恢复快和降低患者术后腰椎功能受限发生率的优点。但由于腰椎间孔空间狭小、手术操作易损伤腰椎神经根，因此术中要在放射线的引导和诱发肌电图下进行神经定位，既要保证全麻下患者无痛的同时又要保证肌肉对神经刺激有反应，因此肌肉松弛剂不能被应用于此手术，并且要减少麻醉药对肌肉松弛的影响[1]。

七氟醚复合异丙酚、舒芬太尼是此类手术常用的麻醉方法，但是过高浓度的七氟醚可能会影响肌肉对神经刺激的反应。本研究将比较不同麻醉浓度的七氟醚在IO-Flex术中对诱发肌电图阈值的影响，为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年4月～2012年10月中国医科大学附属盛京医院择期行IO-Flex术患者60例，其中男28例，女32例，年龄45～72岁，美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅰ、Ⅱ级，体重55～87 kg；无高血压、糖尿病病史，心肺肝肾功能未见异常。根据呼吸末七氟醚浓度随机分为3组，分别为1.5MAC七氟醚组、2.0MAC七氟醚组和2.5MAC七氟醚组，每组各20例。三组年龄、性别、体重、手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般情况的比较（n=20）

1.2 麻醉方法和监测指标

手术前夜给予患者耳后东莨菪碱1.5 mg贴膜。入室后，常规监测4个成串刺激（TOF），收缩压（SBP），舒张压（DBP），平均动脉压（MAP），脉搏血氧饱和度（SpO2），心电图（EKG），心 率（HR），脑 电 双 频 指 数（BIS）（Philips，IntelliVuem P70，Germany）。面罩给氧去氮，静脉依次注射异丙酚2 mg/kg，舒芬太尼0.3μg/kg，司可林1.5 mg/kg全麻诱导插管，开启七氟醚挥发罐并按血浆浓度2.5μg/mL输注异丙酚维持麻醉。按分组要求，调节七氟醚的浓度至呼气末七氟醚浓度分别为1.5MAC、2.0MAC和2.5MAC，监测BIS值，调节异丙酚输注速度使BIS在40～60范围内。

骨科医生应用IO-Flex系统（Baxano公司，美国）将神经定位仪置于腰脊神经根椎间孔位置时，通过术中多功能神经监测系统（Cadwell公司，美国）测定3种不同浓度七氟醚维持麻醉下腰脊神经根诱发肌电图的阈值。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差表示，两独立样本的计量资料采用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.5MAC七氟醚组脊神经根诱发肌电图阈值[（14.2±2.4）mA]高 于1.5MAC七 氟 醚 组[（7.3±1.5）mA]和2.0MAC七氟醚组[（7.7±1.8）mA]，差异均有统计学意义（P＜0.05），而1.5MAC七氟醚组和2.0MAC七氟醚组间差异无统计学意义（P＞0.05）；三组脑电双频指数差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组患者脑电双频指数和诱发肌电图阈值比较（±s，n=20）

表2 三组患者脑电双频指数和诱发肌电图阈值比较（±s，n=20）

注：与2.5MAC组比较，*P＜0.05

组别 脑电双频指数 诱发肌电图阈值（mA）1.5MAC组2.0MAC组2.5MAC组54.8±4.2 49.3±3.9 44.5±4.1 7.3±1.5*7.7±1.8*14.2±2.4

3 讨论

自1997年由美国食品与药品管理局批准脑电双频指数可作为麻醉镇静和深度的监测指标以来，BIS已得到广泛的应用。虽然刘芳等[1]研究报道使5%和95%患者意识消失的BIS分别是40和77，本文依然采用公认的BIS 40～60监测范围来监测麻醉的深度[2-5]。

麻醉中常用的吸入性麻醉药为异氟醚、七氟醚和地氟醚，这些吸入麻醉剂在与肌肉松弛剂进行全麻时均可减少肌松剂的用量。在进行IO-Flex术时，应尽可能减少吸入麻醉剂对腰脊神经根定位的影响。七氟醚以其血/气分配系数小，麻醉诱导及苏醒迅速[7]而被广泛应用于麻醉诱导特别是用于小儿麻醉诱导行气管插管及维持麻醉。虽然有报道称吸入1～2MAC七氟醚对骨骼肌的最大收缩能力没有直接抑制作用和明显的骨骼肌松弛作用[8]，但也有文献称七氟醚可通过增强烟碱样乙酰胆碱受体阻滞效应而减少肌松剂在全麻中的用量可达40%左右[9]。王艳青等[10]报道七氟醚与异丙酚联合用于麻醉诱导气管插管在无肌肉松弛剂的情况下取得满意效果。但是尚没有文献报道此吸入浓度范围是否影响运动神经引起骨骼肌收缩的诱发肌电的阈值。

本研究中，通过对脊神经根诱发肌电图阈值在不同七氟醚呼气末浓度的情况下的测定，3组患者中2.5MAC组的诱发肌电图的阈值明显高于1.5MAC组和2.0MAC组（P＜0.05），虽然2.0MAC组略高于1.5MAC组，但这两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。七氟醚引起的诱发肌电图阈值随着七氟醚呼气末浓度的增高而增高，其机制可能与七氟醚增强烟碱乙酰胆碱受体阻滞效应有关。

IO-Flex术中要对腰脊神经根进行定位，定位方法是通过IO-Flex系统的神经定位仪对脊神经根的腹侧及背侧诱发肌电图阈值的差值来定位仪和神经根的位置关系[6]。IO-Flex推荐诱发肌电图阈值的差值大于4 mA时可以确定神经定位仪位于合适的位置，并且可以确定在此位置放置磨片刀即能准确磨削扩大椎间孔，又能减少磨片刀损伤神经根的几率，从而保证手术效果。由于2.5MAC的七氟醚在此手术中对诱发肌电图的阈值有显著地增高，这就造成腹侧和背侧神经根的诱发机电图阈值的差值小于4 mA或无差值，进而影响术中手术医生对神经根的定位而造成手术效果不佳或失败。本研究对七氟醚在IO-Flex术中的临床应用具有重要的指导意义。

综上所述，七氟醚应用于IO-Flex术时，其呼气末浓度在2.5MAC及以上时，可明显升高腰脊神经根的诱发肌电图的阈值。

[1]刘芳，徐志鹏，岳云，等.靶控输注异丙酚意识消失时血浆和效应室靶浓度的EC（50）与脑电双频谱指数的关系-多中心大样本临床研究[J].中华麻醉学杂志，2007，27（4）：324-327.

[2]Myles PS，Williams DL，Hendrata M，et al.Patient Satisfaction After Anesthesia and Surgery：Results of a Prospective Survey of 10 811 Patients[J].Br J Anaesth，2000，84（1）：6-10.

[3]Myles P，Leslie K，McNeil J，et al.Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia：the B-Aware randomized controlled trial[J].Lancet，2004，363（9423）：1757-1763.

[4]Ekman A，Lindholm ML，Lennmarken C，et al.Reduction in the Incidence of Awareness Using BIS Monitoring[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2004，48（1）：20-26.

[5]American Society of Anesthesiologists Task Force on Intraoperative Awareness.Practice advisory for intraoperative awareness and brain function monitoring：a report by the american society of anesthesiologists task force on intraoperative awareness[J].Anesthesiology，2006，104（4）：847-864.

[6]Lauryssen C.Technical advances in minimally invasive surgery：direct decompression for lumbar spinal stenosis[J].Spine，2010，35（26）：287-293.

[7]Strum DP，Eger EI.Partition coefficients of sevoflurane in human blood，saline and olive oil[J].Anesth Analg，1987，66（7）：654-656.

[8]Bartunek AE，Housmans PR.Effects of sevoflurane on the intracellular Ca2＋transient in ferret cardiac muscle[J].Anesthesiology，2000，93（6）：1500-1508.

[9]Paul M，Fokt RM，Kindler CH，et al.Characterization of the interactions between volatile anesthetics and neuromuscular blockers at the muscle nicotinic acetylcholine receptor[J].Anesth Analg，2002，95（2）：362-367.

[10]王艳青，郭曲练，张德林，等.七氟醚异丙酚联合诱导气管插管时数量化脑电图及血流动力学变化[J].中国现代医学杂志，2000，10（1）：28-29.