帕瑞昔布钠联合芬太尼在经皮椎间孔镜局部麻醉手术中的效果观察

夏若林 王雪枝

1.江西省景德镇市第三人民医院麻醉科，江西景德镇 333001；

2.江西省景德镇市第三人民医院脑外科，江西景德镇 333001

帕瑞昔布钠是一种既可静注又可肌注的选择性 环氧化酶2（COX-2）抑制剂，其通过抑制外周和中枢COX-2 的表达，以减少外周和中枢前列腺素的合成，达到抑制痛觉超敏以提高患者痛阈的目的。经皮椎间孔镜术中强化麻醉可有效地提高患者的痛阈，提高手术的操作性和安全性。 本组病例通过对比研究，观察帕瑞昔布钠联合芬太尼在经皮椎间孔镜术中的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年10 月～2013 年5 月在江西省景德镇市第三人民医院脊柱科住院并接受经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除术的患者60 例， 随机分为治疗组和对照组，各30 例。 年龄18～49 岁，所有患者美国麻醉协会（ASA）评分为Ⅰ～Ⅱ级。

1.2 方法

所有患者术前均禁饮禁食8 h， 麻醉师术前谈话告知患者用药目的及所需的配合。入室后患者常规俯卧位，行心电监护监测血压、心率（HR）、心电图、脉搏及血氧饱合度（SpO2），建立静脉通道补液，鼻导管吸氧。 术前20 min 由麻醉师经静脉行强化麻醉，治疗组患者应用帕瑞昔布钠40 mg+芬太尼0.1 mg 静注；对照组采用芬太尼0.1 mg 静注。 两组药物均用生理盐水稀释为5 mL。两组患者术中均以2%盐酸利多卡因稀释作为局麻药物，所有患者的局麻和手术操作均由同一医师完成。 术中由麻醉医师行视觉模拟评分（VAS），当患者VAS＞5 分时，用同样方法追加首次剂量的一半的芬太尼。

1.3 观察指标

由助理人员于麻醉前（T0）、导针刺破腰背部皮肤时（T1）、扩孔器进入椎间盘纤维化边缘时（T2）、纤维环扩孔开窗时（T3）、神经根松解髓核取出时（T4）、射频消融时（T5） 等时段的VAS 评分及平均动脉压（MAP）、HR、SpO2的变化情况。 VAS 评分：0 分，完全无疼痛；10 分， 疼痛最为严重。 随访记录患者术中及术后恶心、呕吐、嗜睡等不良反应的发生情况，以及询问患者对手术麻醉的满意度（不满意、可以、满意）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计软件进行统计分析。 计量资料以均数±标准差（s）表示，两独立样本的计量资料采用t 检验； 重复测量的计量资料采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线情况比较

两组患者年龄、体重、手术时间等比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组患者各时点MAP、HR、SpO2 的比较

心电监护统计结果提示：T0时点两组患者MAP、HR 差异无统计学意义（P ＞0.05）；T1～5时点治疗组患者MAP 较对照组低，差异有统计学意义（P ＜0.05）；T1～5时点治疗组HR 较对照组低（P ＜0.05）。 见表2。

表1 两组基线情况比较（s）

表1 两组基线情况比较（s）

治疗组对照组30 30 39.8±10.2 39.2±9.5 70.1±9.5 70.8±8.9 83.5±15.8 86.5±16.4

表2 两组患者各时点MAP、HR、SpO2 的比较（s）

表2 两组患者各时点MAP、HR、SpO2 的比较（s）

注：与对照组比较，*P ＜0.05；MAP：平均动脉压；HR：心率；SpO2：血氧饱和度；1 mm Hg = 0.133 kPa

治疗组（n = 30）T0 T1 T2 T3 T4 T5对照组（n = 30）T0 T1 T2 T3 T4 T5 92.4±13.5 92.6±10.7*94.3±8.5*90.7±6.1*85.4±8.3*84.3±6.5*78.5±4.3 75.5±3.2*76.1±3.7*84.0±5.7*81.5±8.1*77.9±7.5*97.3±2.1 97.2±1.8 97.9±1.4 98.0±1.3 98.5±0.8 98.4±1.1 92.1±12.4 101.6±8.2 112.8±9.3 104.3±9.0 100.1±7.2 95.3±8.4 76.4±4.9 89.6±5.8 98.8±6.9 86.8±4.2 85.2±5.7 83.0±6.1 97.9±1.5 97.8±1.7 97.5±1.5 97.9±0.8 98.2±1.8 98.7±0.9

2.3 两组不同手术时点视觉模拟评分均数的比较

T0时点两组患者VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05），T1～5时点治疗组VAS 评分较对照组低， 差异有统计学意义（P ＜0.05），见图1。

图1 两组不同手术时点视觉模拟评分均数的比较

2.4 不良反应

术中治疗组有5 例（16.7%）患者追加药物，对照组则有11 例（36.7%）患者追加药物，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 两组患者术中、术后均无恶心、呕吐、 嗜睡等不良反应发生。 患者满意度： 治疗组为100.0%，对照组为94.8%，组间比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。

3 讨论

随着腰椎间盘突出症患者更趋于年轻化，与传统开放性手术治疗相比， 经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除、射频消融、纤维环成术作为近年来治疗腰椎间盘突出症的微创手术治疗方法，其临床应用越来越受到广大脊柱科医师的重视[1-2]。此类手术的开展主要在局部麻醉结合静脉强化麻醉下进行，本研究发现，患者镇痛药的加量与手术操作过程密切相关， 本组病例中， 患者均在术中纤维环扩孔开窗时疼痛最为剧烈，此时镇痛药往往需要进行追加， 以减轻患者疼痛，辅助术者的手术操作。但静脉辅助镇痛的一些药物在剂量较大时可能导致患者出现循环呼吸抑制、恶心以及呕吐等不良反应的发生，且在此类手术中，患者均采用俯卧位，给麻醉医师对患者循环、呼吸系统的管理带来一定的困难。 阿片类药物是目前常用的镇痛药物，但其可引起呼吸、循环抑制、意识模糊、恶心、呕吐等不良反应的发生，且不良反应的发生与药物使用剂量成正比[3]，美国麻醉学会2004 年急性疼痛治疗指南中对术中、术后的镇痛药物应用提出了明确的指导[4]。帕瑞昔布钠作为一种选择性COX-2 抑制剂， 其特殊的药理作用扩大了麻醉医师在针对经皮椎间孔镜下腰椎髓核摘除、射频消融、纤维环成术强化麻醉镇痛药物的选择。

关于帕瑞昔布钠的给药方式及途径，有较多的临床报道[5-11]。 本次研究治疗组采用联合镇痛的用药方式，对照组则采用单独药物镇痛，从研究结果分析，帕瑞昔布钠和芬太尼的联合用药与单独使用芬太尼镇痛相比较，联合用药明显减少了术中芬太尼剂的追加次数及追加剂量， 且术中各手术时点患者的血压、心率及VAS 评分也较对照组明显低。 本研究中，治疗组仅16.7%的患者术中追加了芬太尼， 而对照组则有36.7%的患者进行了追加， 提示帕瑞昔布钠联合芬太尼镇痛起到了显著的阿片类的节约作用。 可见，帕瑞昔布钠联合芬太尼的联合镇痛用药模式在减少了术中芬太尼追加用量的同时也改善了患者的术中的镇痛效果，是一种较理想的术中镇痛用药方式。 研究表明，在椎间盘切除术的多模式镇痛中，帕瑞昔布钠首次剂量次用术前给药的方式方能达到最优化的镇痛效果[12-14]。因此，本组病例的用药方式选择术前静脉注射帕瑞昔布钠40 mg。

本研究中患者均未发生循环呼吸抑制、恶心以及呕吐等不良反应， 考虑可能与患者手术及用药时间短，用药剂量少、浓度低，术前术中鼻导管吸氧等有关。本研究认为，虽然本组并无并发症发生，但在手术过程中仍需对患者的生命体征进行严密监测，预防并发症的发生，减少患者疼痛，为手术医师提供一个安全理想的手术环境。

本研究对比观察经皮椎间孔镜髓核摘除手术中使用帕瑞昔布钠联合芬太尼强化麻醉的镇痛效果，结果表明帕瑞昔布钠联合芬太尼显著提高了患者术中的镇痛效果，并且显著减少了术中芬太尼的追加用量和不良反应的发生率。

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