甲状腺功能亢进症131I治疗后甲状腺功能低下的原因分析

解为慈 郑旭琴

1.湖北省天门市第一人民医院血液内科，湖北天门 431700；2.南京医科大学，江苏南京 210029

甲状腺功能亢进症是临床一种内分泌系统疾病，极为常见。 近年来，甲状腺功能亢进症的发病率逐步上升， 对人类的身体健康和生命安全造成了严重威胁。 抗甲状腺药物和手术治疗相比，131I 治疗安全有效、简单方便、具有较小的副作用等。 但是，在个体化131I 剂量确定、131I 治疗治疗后甲状腺功能低下的发生等方面，医学界还没有统一的认识。 本研究对天门市第一人民医院内科近三年来收治的500 例甲状腺功能亢进症患者的临床资料进行了回顾性分析，分析了甲状腺功能亢进症131I 治疗后甲状腺功能低下的原因，并探讨了其控制对策，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取天门市第一人民医院内科2010 年7 月～2013 年4 月收治的500 例甲状腺功能亢进症患者，131I 治疗后所有患者均获得随访20～68 个月。 其中男160 例，女340 例，年龄8～75 岁，平均（36.2±14.6）岁。100 例患者继发了甲状腺功能低下。

1.2 方法

治疗前不要让患者服用含碘及对甲状腺摄131I 有不良影响的药物和食用含碘及对甲状腺摄131I 有不良影响的食物， 对甲状腺摄131I 率进行测定， 只有在摄131I 率在45%以上时才能给予患者131I 治疗。让科室固定的两名中级以上的医生运用临床检查法共同商定甲状腺重量计算，必要的情况下加用B 超测量。 给定的131I 与甲状腺重量的乘积和1 d 内甲状腺最高摄131I 率之间的比值就是131I 剂量。 每克甲状腺131I 的剂量是1.85～3.70 MBq。 依据患者的年龄、病程长短、甲状腺软硬度、甲亢手术情况等决定对患者所用的具体剂量。一般情况下，对患者运用一次性给药法，如果剂量在481 MBq 以上，则首先给予患者481 MBq，然后在3 个月后依据患者的实际病情决定是否给予患者第2 个疗程的治疗。 如果患者并发了甲状腺功能低下， 则给予患者甲状腺片或左旋甲状腺片替代治疗；如果患者的甲状腺功能低下只是暂时性的，则应当适当停药[1～3]。

1.3 临床甲状腺功能低下和亚临床甲状腺功能低下的诊断标准

依据患者的症状、体征及血清甲状腺功能指标对患者进行甲状腺功能低下诊断。 如果和正常水平相比，患者的有甲状腺功能低下症状和体征，血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）部分或全部降低，但是促甲状腺激素（TSH）升高，则诊断为甲状腺功能低下；如果患者很少或没有甲状腺功能低下症状和体征，血清中的FT3、FT4正常，TSH 升高，则诊断为亚临床甲状腺功能低下[4]。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 20.0 对实验数据进行分析，计量资料数据以均数±标准差（s）表示，采用t 检验。 计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料统计

500 例甲状腺功能亢进症患者中，100 例患者继发了甲状腺功能低下，达到了20%的发生率，其中45例患者为临床甲状腺功能低下，占总数的45%，55 例患者为亚临床甲状腺功能低下，占总数的55%。 在发生时间方面，有94 例患者在治疗后1 年发生，2 例患者在治疗后2 年发生，1 例患者在治疗后3 年发生，2 例患者在治疗后4 年发生，1 例患者在治疗后5 年发生，治疗后1、2、3、4、5 年发生率分别为94%、2%、1%、2%、1%。和治疗后1 年相比，治疗后2年以上患者的甲状腺功能低下发生率明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05），说明甲状腺功能低下的发生和治疗后时间有关。 见表1。

表1 本组患者的一般资料情况

2.2 甲状腺功能低下和年龄的关系

100 例继发甲状腺功能低下患者中，8～30 岁、＞30～50 岁、＞50～75 岁患者的发生率分别为41.0%、40.0%、19.0%，组间差异有统计学意义（P ＜0.05），说明甲状腺功能低下的发生和患者的年龄有关。 见表2。

表2 甲状腺功能低下和年龄的关系

2.3 甲状腺功能低下和性别的关系

500 例患者中， 有30 例为男性患者继发甲状腺功能低下，占总数的6.0%，70 例为女性患者继发甲状腺功能低下，占总数的14.0%，男女性患者继发甲状腺功能低下的发生率之间的差异无统计学意义（P ＞0.05）， 说明甲状腺功能低下的发生和性别无关。 见表3。

表3 甲状腺功能低下和性别的关系

2.4 甲状腺功能低下和甲状腺大小的关系

100 例继发甲状腺功能低下患者中，甲状腺重量在40 g 以下、40～80 g 之间、80 g 以上的患者的发生率分别为43.0%、31.0%、26.0%，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），说明甲状腺功能低下的发生和患者的甲状腺大小有关。 见表4。

表4 甲状腺功能低下和甲状腺大小的关系

2.5 甲状腺功能低下和甲亢轻重程度的关系

100 例继发甲状腺功能低下患者中，轻度、中度、重度甲亢患者甲状腺功能低下发生率分别为26.0%、40.0%、34.0%，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），说明甲状腺功能低下的发生和患者的甲亢轻重程度有关。 见表5。

表5 甲状腺功能低下和甲亢轻重程度的关系

2.6 甲状腺功能低下和突眼的关系

100 例继发甲状腺功能低下患者中， 无突眼、伴良性突眼、伴恶性突眼患者的甲状腺功能低下发生率分别为47.0%、30.0%、23.0%，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），说明甲状腺功能低下的发生和患者的突眼有关。 见表6。

表6 甲状腺功能低下和突眼的关系

2.7 甲状腺功能低下和服131I 剂量的关系

100 例继发甲状腺功能低下患者中， 服131I 剂量74～185 MBq、222～333 MBq、370～481 MBq 患者的甲状腺功能低下发生率分别为21.0%、55.0%、24.0%，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05），说明甲状腺功能低下的发生和服131I 剂量有关。 见表7。

表7 甲状腺功能低下和服131I 剂量的关系

2.8 甲状腺功能低下和服131I 次数的关系

100 例继发甲状腺功能低下患者中，服131I 1 次和2 次及其以上的患者的甲状腺功能低下发生率分别为64.0%和36.0%，组间差异有统计学意义（P ＜0.05），说明甲状腺功能低下的发生和服131I 剂量有关。 见表8。

表8 甲状腺功能低下和服131I 次数的关系

3 讨论

3.1 131I 治疗甲状腺功能亢进症产生甲状腺功能低下的机制

大部分医学学者认为，131I 治疗后1 年内发生甲状腺功能低下和131I 的个体对射线的敏感性及其自身活度大小有关， 而131I 治疗后1 年后发生甲状腺功能低下的发病机制目前医学界还没有完全探明，可能和患者自身的免疫状态及131I 自身的活动力大小有关。甲状腺功能亢进症131I 治疗可能会对患者的甲状腺组织造成损伤，增加甲状腺球蛋白、微粒体及胶质C2 等抗原的释放， 从而改变甲状腺激素受体抗体活性；或可能会直接损伤B 淋巴细胞，增加TSH 抗体何从，从而诱发永久性甲状腺功能低下[5]。

3.2 甲状腺功能亢进症131I 治疗的有效性

Hertz 等医学学者在1942 年首次在甲状腺功能亢进症的治疗中运用了131I，随后经过多年和大量的病例观察， 国内外医学学者普遍肯定和认可了131I 治疗甲状腺功能亢进症的疗效， 同时131I 治疗治疗甲状腺功能亢进症安全有效、简单经济、对患者具有较小的创伤等，达到了50%～80%的一次治愈率和90%以上的总有效率，复发率仅为1%～4%。此外，如果甲状腺功能亢进症患者合并了心脏病、肝脏损害、肌萎缩等病症，131I 治疗能够使这些病症随着甲状腺功能亢进症的治疗而得到好转，因此在临床得到了日益广泛的应用[6～10]。

3.3 甲状腺功能亢进症131I 治疗的原因分析及控制

甲状腺功能亢进症131I 治疗一个公认的副作用就是甲状腺功能低下，在国外，甲状腺功能亢进症131I 治疗后1、5、10 年患者的甲状腺功能低下发生率分别可以达到20%、30%、40%～70%[11]，本研究结果表明，500例甲状腺功能亢进症患者中，131I 治疗一年内100 例患者继发了甲状腺功能低下， 达到了20%的发生率，和上述有关医学报道一致。 甲状腺功能亢进症131I治疗后甲状腺功能低下的发生对患者的健康和生活治疗造成了严重的不良影响，近年来其发生率呈现逐年上升的趋势，需要我们对其发生机制和控制措施进一步深入研究。 本研究结果还表明，＞50～75 岁的患者、甲状腺重量80 g 以上的患者、甲亢重度患者、无突眼患者、服131I 剂量为222～333 MBq 的患者、服131I 1 次的患者的甲状腺功能低下发生率均较高，和其他患者相比差异有统计学意义（P ＜0.05），充分说明了甲状腺功能亢进症131I 治疗后甲状腺功能低下的原因主要是患者的年龄大、甲状腺大、甲亢重度、无突眼、服131I 剂量控制不良、次数过少等。 针对这种情况，临床应采取有针对性的措施予以控制， 如在进行131I 治疗之前应该首先对患者的基本情况进行准确的评估，然后将131I 的剂量准确计算出来， 同时采取保守治疗策略，不对一次用药的有效率进行过分的追求，以促进患者生活质量的显著提升和甲状腺功能低下发生率的最大限度降低[12]。

总之， 甲状腺功能亢进症131I 治疗后甲状腺功能低下的原因主要是患者的年龄大、甲状腺大、甲亢重度、无突眼、服131I 剂量控制不良、次数过少等，临床应采取有针对性的措施予以控制。

[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：724-728.

[2] 董建军，付春莉，侯新国，等.Graves 病131I 治疗后1 年内早发甲减影响因素分析[J].山东大学学报，2009，47（9）：5-6.

[3] 王勤奋，张承刚.131I 治疗甲状腺功能亢进的新观态[J].国外医学：内分泌分册，2010，30（27）：3780-3801.

[4] 李赛春，赵超前，肖高勇.42 例老年甲亢患者131I 治疗[J].标记免疫分析与临床，2009，13（4）：258-259.

[5] 余大富，吴晓群，彭晓燕，等.甲亢131I 治疗后甲状腺切除差分析[J].中国误诊学杂志，2006，6（13）：2488.

[6] 屈伟，王社教，封娟毅，等.Graves 甲亢患者131 碘治疗后血清TPOAb、TGAb 抗变化的临床意义[J].陕西医学杂志，2010，39（2）：205-206.

[7] 侯莎莎，王辉，傅宏亮，等.影响131I 治疗甲状腺功能亢进症疗效的临床多因素分析[J].上海交通大学学报，2010，30（9）：1055-1058.

[8] 刘红玲，温风萍.131I 治疗甲状腺功能亢进症后早发甲状腺功能减退症相关影响因素分析[J].山西医药杂志，2009，38（3）：239-240.

[9] 刘恒超，袁超，陶新全，等.放射性131I 治疗老年人甲亢的临床价值[J].实用全科医学，2010，3（6）：524-525.

[10] 叶学和，劳丹华，任志玲，等.131 碘和抗甲状腺药物治疗青少年甲亢对比研究[J].右江民族医学院学报，2011，12（4）：512-513.

[11] Eterovic D，Antunovic Z，Markovic V，et al. Planning of131I therapy for graves disease based on the radiation dose to thyroid follicular cells[J].J Nucl Med，2008，49（12）：2026-2030.

[12] Lind P.Strategies of radioiodine therapy for Graves'disease[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging，2012，29（2）：453-457.