儿童原发性1 型高草酸尿症1 例并文献复习

李国民 沈 茜 徐 虹 孙 利 安 宇 刘海梅 曹 琦

原发性1 型高草酸尿症(Primary hyperoxaluria type 1，PH 1;OMIM # 259900)为罕见的乙醛酸盐代谢异常性疾病，为常染色体隐性遗传［1，2］。因肝脏特异的丙氨酸乙醛酸转氨酶(alanine/glyoxylate aminotransferase，AGT，EC 2.6.1.44)缺陷所引起，AGT 由AGXT 基因编码。由于肝内AGT缺乏，乙醛酸转氨生成甘氨酸减少，而氧化生成草酸增加，导致草酸盐(主要为草酸钙)在多个器官组织沉积［3，4］。PH 1 主要的临床特征为多发性和复发性肾脏结石和(或)肾钙质沉着症［5］。在欧洲，PH 1 患病率为1 ～3/100 万，活产婴儿中的发病率为1/12 万［3，6，7］。约有50%PH 在儿童期起病，15 岁前进展为终末期肾病(ESRD)［8，9］。由于对PH 1 认识不足常误诊和漏诊，未能及时或不恰当治疗使患儿过早进入ESRD［1，10，11］。截止目前，中国台湾和香港地区各有1 例儿童期起病的PH 1 报道，大陆地区有4 例儿童期起病的PH 1 报道，但均未对AGXT 基因进行分析［12～16］。本文报道1 例确诊的PH 1 患儿临床特征和AGXT 基因分析结果。

1 病例报告

患儿，女，汉族，2002 年8 月出生，2012 年2 月复旦大学附属儿科医院(我院)门诊以“慢性肾脏病(3 期)、双肾及右输尿管结石和右肾积水”收住院。

患儿于2005 年8 月无明显诱因下出现肉眼血尿，外院肾脏B 超提示肾脏多发性小结石，无肾盂扩张，当时未予特殊处理。2007 年3 月患儿出现右侧腰、背部疼痛，外院肾脏B 超提示双肾多发结石伴右肾积水，予经皮肾镜取石、右肾体外震波碎石及短期口服排石药物治疗，半年后复查B 超，仍然提示双肾结石，但无积水，后未随访。2012 年1 月再次因右侧腰、背部疼痛就诊当地医院，肾脏B 超提示双肾多发性结石，右侧输尿管上端结石，伴右肾积水，当地医院再行震波碎石术治疗，术后右侧输尿管放置双J 管(DJ 管)，住院期间SCr 185 μmol·L－1，腹部X 线平片提示双肾多发性结石，右侧输尿管上端结石，伴右肾积水，99mTc-DTPA(二乙三胺5 醋酸)肾动态显像检查提示左肾功能轻中度受损，右肾功能中重度受损，双肾肾小球滤过率(GFR，mL·min－1·1.73m－2)均低于正常(左肾22，右肾7.7，双肾39.7)。

入我院查体:神智清楚，体重33 kg(同年龄、同性别正常人群的P50)，身高136 cm(同年龄、同性别正常人群的P25～P50);血压98/60 mmHg。除右肾区叩击痛外，未发现其他阳性体征。家族史:患儿父母非近亲结婚，其母系及父系3 代28 人均无相同疾病史。病程中患儿无头痛、呕吐，尿量减少不明显，精神、食欲尚可，生长发育未见明显异常。

实验室检查:血常规:Hb 119.0 g·L－1，RBC 4.25 ×1012·L－1，WBC 7.2 ×109·L－1，PLT 197 ×109·L－1。尿常规:RBC 2 ～3·HP－1，WBC 25 ～30·HP－1，潜血(+ ++)，蛋白微量。尿生化未见异常。血生化:ALT 9 U·L－1，AOT 15 U·L－1，白蛋白44.9 g·L－1，球蛋白23.5 g·L－1，总胆固醇4. 28 mmol·L－1，三酰甘油1. 60 mmol·L－1，BUN 13.20 mmol·L－1，SCr 155.0 μmol·L－1，尿酸389.0 μmol·L－1，甲状旁腺素107.0 pg·L－1。

影像学检查:肾脏B 超提示双肾内多发性结石，右肾盂增宽，双侧输尿管无扩张，腹部X 线平片(图1A)和CT(图1B ～D)均提示双肾多发性结石。肝脏、脾脏B 超正常，心脏超声正常，双手X 线平片正常。

结石成份分析为单水草酸钙。

基因分析:对患儿及其父母进行AGXT 基因外显子及其附近区域进行直接测序，AGXT 基因分析发现，患儿为杂合突变c. 242C ＞A(p. Ser81X)和c. 823_824dupAG(p.Ser275delinsArgAlafs)，其父亲携带c.242C ＞A，其母亲携带c.823_824dupAG(图2)。100 例正常健康人未发现c.242C＞A 和c.823_824dupAG。

经我院肾脏和泌尿系统疾病诊治中心(泌尿外科、肾内科及影像科)讨论诊断为①PH 1，②慢性肾脏病(3 期)。嘱患儿大量饮水(每日3 L 以上)、碱化尿液和口服维生素B6治疗。

2012 年9 月20 日再次入我院，由于患儿不能坚持上述治疗，肾功能持续恶化，BUN 16.20 mmol·L－1，SCr 680.5 μmol·L－1，予血液透析治疗。目前患儿在我院血液透析，每周3 次，透析充分性好(Kt/V 1. 49，尿素清除率70%)，血压平稳，Hb 维持在120 g·L－1左右，血钙和血磷正常，甲状旁腺素维持在300 pg·L－1左右;定期行心脏超声、四肢X 线平片等检查，现患儿未发现草酸钙在以上器官沉积，等待器官移植。

图1 双肾影像学检查所见Fig 1 Renal imaging findings

图2 家系及AGXT 基因分析图Fig 2 Family tree andAGXT gene analysis

2 讨论

PH 从分子水平可将其分为PH 1、PH 2 和PH 3 三种类型［1］。PH 1 是由AGXT 基因突变引起，突变导致维生素B6依赖的肝脏特异的AGT 缺失或功能异常。PH 2 是由GRHPR 基因突变引起，突变导致乙醛酸/羟基丙酮酸还原酶功能缺陷。PH 3 是由HOGA1 基因突变引起，突变导致线粒体4-羟基-2-酮戊二酸醛缩酶功能异常［1，4］。3 种类型的PH 均导致肾脏草酸钙结石病，其中PH 1 最为常见，约占PH 的80%［1，11］。

在欧洲、北美地区，PH 1 的年发病率为0.1 ～0.2/100万，患病率为0.8 ～2.9/100 万。欧洲活产婴儿中PH 1 的发病率为1/10 ～12 万［7，10］。在欧洲、美国和日本，约1%的儿童ESRD 是由PH 1 引起［1，2，10］。近亲结婚较多的中东和北非地区PH 1 的发病率更高，如突尼斯报道PH 1 的发病率达到5.5/100 万，13%的儿童ESRD 是由PH 1 引起，而科威特报道也有约10%的儿童ESRD 是由PH 1 引起［11，17，18］。国内目前尚无基于人群的PH 1 发病率的报道［12 ～14］。

任何年龄的人群均可发生PH 1。PH 1 的临床表现异质性很大，可无任何临床症状，有的表现血尿、腹痛，有的甚至就诊时表现为ESRD［1，19］。同一家族患者间的临床表型差异也很大，是造成PH 1 漏诊和误诊的主要原因之一［2，19］。PH 1 主要特征为复发性肾结石和肾钙质沉着症。早期可能只有血浆草酸浓度增加和尿草酸盐排出增加，随着结石形成可出现血尿和腹痛。结石还可引起泌尿道感染和梗阻性肾病等并发症。肾钙质沉着症和结石形成均能引起肾功能损害，出现进行性的肾功能恶化，最后导致慢性肾功能衰竭。当肾功能受损，GFR ＜40 mL·min－1·1.73 m－2，排泄草酸的能力进一步下降，体内草酸蓄积更为明显，进而沉积于肾脏以外的组织器官，从而发生相应损害，即出现草酸盐沉积症，可累及骨骼(导致骨痛、骨钙化、骨关节畸形、病理性骨折，累及骨髓时导致贫血，促红细胞生成素治疗无效)，心脏(心肌病、传导阻滞、低血压)，血管(播散性、闭塞性血管病灶，肢体坏疽，内瘘栓塞)，神经系统(周围神经病变、单神经炎、多神经炎)，皮肤(溃疡、网状青斑)，视网膜病变，肝脾增大，睾丸增大和淋巴结增大等［1，10，11，20］。

辅助检查有助于PH 1 的诊断。①尿草酸水平测定:在疾病早期无任何临床症状时，尿草酸排出增加，典型的PH 1患者的尿草酸浓度＞1 mmol·1.73 m－2(正常＜0.5 mmol·1.73m－2)［4］。②血浆草酸水平测定:疾病早期血浆草酸浓度并不升高，当GFR ＜60 mL·min－1·1.73 m－2时，血浆草酸浓度才升高，GFR ＜40 mL·min－1·1.73 m－2时，血浆草酸浓度可迅速升高＞30 μmol·L－1(正常为1 ～6 μmol·L－1)［17］，血、尿草酸测定受人为因素影响较大，目前临床几乎不开展这两个项目;尿液草酸水平上升对PH 1早期诊断有提示作用，但需要排除胃肠疾病所引起的血、尿草酸水平上升，如炎症性肠病、短肠综合征等［2，10，11］。③结石成份分析:PH 1 的结石成份95%为单水草酸钙，为特征性改变［11］;结石成份分析有重要的诊断价值，而且操作简单。④影像学检查:腹部CT、X 线平片和B 超均可发现双肾多发性结石，CT 还能发现肾髓质钙质沉着症［1，10，11］，而X 线平片和B 超不能发现肾钙质沉着症［11，21］。⑤AGXT基因分析:AGXT 外显子及其剪切区直接测序是诊断PH 1的重要和有效的手段［11，22］，如AGXT 基因分析发现致病性纯合或复合杂合突变就可以确诊［24，25］。⑥肝脏穿刺活检:PH 1 诊断的金标准［22，23］，可以分析AGT 活性、AGXT 基因的mRNA 和蛋白表达水平。由于肝穿刺是一个创伤性检查，其作用正逐渐被AGXT 基因分析所替代，目前只有在AGXT 基因分析不能解释疾病时才考虑肝穿刺检查。

1990 年，AGXT 基因cDNA 序列被首次克隆。AGXT 基因含有11 个外显子，位于常染色体2q37.3(GenBank NT_005416)，其编码AGT。AGT 由392 个氨基酸构成，主要在肝细胞过氧化酶体中产生。单体型研究发现人类存在主要等位基因(major alleles，AGXT-Ma)和次要等位基因(minor alleles，AGXT-Mi)，在白种人中分布频率分别为80% 和20%［24，26，27］。在日本和中国人群中，AGXT-Mi 频率只有2%。与AGXT-Ma 不同的是，AGXT-Mi 在编码区有p. P11L和p. I340M 两个变异，以及内含子1 上存在一个含有74个碱基重复变异，这3 个变异均为多态性［24，25］。尽管这3个变异并不致病，但它们使得AGT 更易受AGXT 错义突变影响。主要和次要等位基因均可发生突变，引起疾病。到目前为止，超过150 个致病性AGXT 突变被报道，这些突变包括无义突变、错义突变、框移突变和剪切突变等［1，5，28］。AGXT 基因的11 外显子均可发生突变，c. 508G ＞A(p.G170R)、c.33_34insC、c.731T ＞C 和c.454T ＞A 是最常见的4 个PH 1 致病突变位点，其中c.508G ＞A 位于AGXT-Mi上［29］。既往将外显子1、4 和7 作为靶向序列进行分析，只能发现70%肝脏病理证实的PH 1 存在AGXT 基因突变，故整个AGXT 基因编码区及其剪切区序列分析能增加基因诊断的敏感性［1，2，17］。

本例患儿临床表现符合PH 的临床特点，结石成份分析为单水草酸钙，基因分析提示存在AGXT 基因的c.242C＞A 和c.823_824dupAG 突变。而c.823_824dupAG 是已报道的致病突变，c.242C ＞A 为无义突变，可导致AGT 蛋白被部分编码，对AGT 的功能有严重的影响，并且100 例正常健康人群未发现有c.242C ＞A 突变，故c.242C ＞A 也是致病性突变。据此可认为患儿为AGXT 基因复合杂合突变。结合临床表现和相关检查，PH 1 诊断明确，无需肝穿刺检查。

PH 1 的治疗主要为保守治疗，包括大量饮水、口服维生素B6、碱化尿液和饮食治疗。大量饮水是指每天饮水量超过3 L·m－2，饮水次数均匀分布在24 h 内。婴幼儿不能耐受可考虑鼻饲或胃造篓术。如果出现腹泻、呕吐和发热，以及外科限制口服液体等情况时，应该考虑静脉补液［11，17］。维生素B6是AGT 的辅酶，口服维生素B6可使10% ～30% 的PH 1 患者的尿草酸盐下降。开始剂量5 mg－1·kg－1·d－1，逐步增加至最大剂量20 mg－1·kg－1·d－1［11］。碱性尿液能增加草酸钙的溶解饱和度，减轻结石增大和肾髓质草酸钙质沉着，故对PH 1 患者可给予柠檬酸钾口服0.1 ～0.3 mg－1·kg－1·d－1［10，11］。限制富含草酸的食物，如禁食菠菜、木耳、浓茶和巧克力等。但不限制钙的食入，饮食钙的限制会增加肠道草酸的吸收。当出现多发性结石，以及因其引起的感染和尿道梗阻时需要外科的干预。可考虑经皮肾镜取石，不主张体外震波碎石和开放性手术取石。如患者有反复肾绞痛，可考虑放置双J 管。对已行肾脏替代治疗的患者，有时可考虑双侧肾切除以减少感染和梗阻等问题［5］。随着PH 1 病情进展，应该首先考虑器官移植，器官移植时应该采用肝肾联合移植，不主张单独肾脏移植［19，30，31］。肝肾联合移植应该在进展至慢性肾脏病4 期前进行，避免草酸盐在其他器官沉积［11，32］。这与其他原因引起的慢性肾脏病5 期进行肾脏替代治疗不同。当不便行肝肾联合移植时，又有透析指证时可选择高效的透析治疗，血液透析、腹膜透析或两者的联合均可，而血液透析对草酸的清除要好于腹膜透析［11，17］。本例患儿早期的诊治医生对PH 1 认识不足和患儿对治疗耐受性差是其肾功能快速恶化的主要原因。

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