儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征无创通气治疗

Christian Guilleminault 教授

申昆玲 教授

黄玉书 副教授

许志飞 主任医师

申昆玲教授 非常荣幸地邀请到了美国斯坦福大学睡眠中心的Christian Guilleminault 教授和中国台湾长庚纪念医院睡眠中心、精神科及儿童心智科的黄玉书副教授就儿童阻塞性睡眠呼吸障碍的呼吸支持治疗进行讨论。

有研究表明，无创通气(non-invasive ventilation NIV)不仅能有效治疗儿童睡眠呼吸暂停、低通气和各种原因引起的呼吸功能不全，而且能够避免人工气道的建立，减少对儿童生理和心理的创伤，减少气管插管合并症的发生。但目前国内有关NIV 的应用主要来自于成人的经验，在儿科领域还没有得到足够的认识和广泛的应用。

Guilleminault 教授是睡眠医学研究的创始人，他首次提出的“阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)”的概念，并被医学界一直沿用至今。他不仅为早期发现阻塞性睡眠呼吸暂停做出了巨大贡献，而且在睡眠呼吸医学的治疗领域也有很多开创性研究。请Guilleminault 教授先就NIV 治疗OSAS 的历史做个简单的回顾。

Guilleminault 教授 NIV 是一种无需建立人工气道(即气管切开或气管插管)而进行通气的方式。在睡眠医学界常用的NIV 主要包括持续正压通气(CPAP)和双水平正压通气(BPAP)两种模式。CPAP 是1981 年由澳大利亚的Sullivan 教授最早用于治疗成人OSAS，此后成为治疗成人OSAS 的主要治疗方法。随着医学界对OSAS 及其严重并发症的认识，CPAP 已经得到越来越多的应用。BPAP 模式在睡眠呼吸疾病的患者也常被用到。BPAP 呼吸机在患者吸气和呼气时，分别给予两个不同的压力，吸气时提供较大的支持压力，呼气时使用较低水平的支持压力。BPAP 可用于治疗各种中枢性睡眠呼吸障碍导致的低氧血症、CO2潴留，也可用于对CPAP 不耐受的OSAS 患者。

许志飞主任医师 儿童OSAS 最常见的原因是腺样体和扁桃体肥大，NIV 在儿童OSAS 有哪些应用价值?

黄玉书副教授 虽然多数儿童OSAS 是由于腺样体和扁桃体肥大引起的，但并不是所有的OSAS 伴腺样体和扁桃体肥大的患儿都能够通过手术解决问题。有些患儿存在凝血功能异常、血小板减少等血液系统疾病，导致不能手术;有些患儿存在肥胖和颅面畸形，即使接受手术，也不能完全解决上气道梗阻;还有些患儿存在神经和肌肉调控障碍导致的上气道梗阻，也不是手术能够解决的。这些患儿往往需要使用NIV 治疗。美国儿科学会在“儿童OSAS 诊断治疗指南”中指出，NIV 可应用于扁桃体、腺样体手术无效或禁忌的OSAS 患儿。

申昆玲教授 首都医科大学附属北京儿童医院呼吸科的临床工作中，有时会遇到重度肥胖或者有先天综合征的OSAS 患儿，其腺样体和扁桃体有时并不大，但患儿因上气道梗阻导致反复缺氧和觉醒，有的甚至出现了慢性呼吸衰竭、肺动脉高压和右心功能不全，需要NIV 治疗。儿童开始NIV 治疗的前提是:患儿有足够好的意识状况来保护气道和配合治疗，无严重酸碱失衡，血流动力学稳定，能较好地保持面罩的密闭性。

许志飞主任医师 Guilleminault 教授，NIV 治疗OSAS原理是什么?

Guilleminault 教授 NIV 治疗OSAS 的原理包括即时作用和远期作用。在使用CPAP 时，合适的气道正压可维持气道开放，保证气体进入呼吸道内，同时，CPAP 可刺激上气道的机械感受器，增加上气道的肌张力，保持上气道开放，减少低通气次数。此外，CPAP 通过扩张肺泡、增加功能残气量，进而提高肺顺应性，增加氧合，最终使PaCO2降低、PaO2升高。但物理性的压力支撑是主要因素。CPAP对OSAS 的长期作用主要包括以下几点，①对OSAS 患者口咽部气道组织结构的改善，OSAS 患者软腭通常过长、肿胀、红斑和明显水肿，是由打鼾所致的机械性创伤，经CPAP 治疗后得到改善。曾有研究报道，经CPAP 治疗的OSAS 患者咽部MRI 显示，上气道水肿消退后其容积增大。②CPAP可增强上气道肌肉的驱动力。③长期治疗后OSAS 患者呼吸控制也发生了改变。

申昆玲教授 NIV 治疗在家中即可进行，机器本身不大、也没有很多的参数需要每天设置。但实际上，NIV 和有创呼吸机一样，在治疗开始时，都要进行模式选择、参数设置。只不过由于OSAS 患儿心肺状况一般都很稳定，因此不需频繁改变参数设置。当患儿回到家中，家长对呼吸机治疗同样需要密切的看护，特别是要避免面罩漏气。有创呼吸机通气是通过气管切开、气管插管后完成的，只要保证气管插管位置固定良好、设定好呼吸机参数即可。NIV 呼吸支持方式不需要建立人工气道，完全靠呼吸机通过面罩给予一定压力，一旦面罩漏气，即可造成患者接受的治疗压力达不到呼吸机设定的压力，从而不能达到有效的治疗效果。BPAP 是自动模式，呼吸机吸气和呼气压力转换是通过患儿自主呼吸触发机器给予吸气压力和呼吸压力，如果面罩漏气、或者患儿潮气量太小，将不能触发呼吸机在吸气、呼吸压力之间的转换，也不能达到治疗效果。因此，选择合适的面罩、呼吸机治疗时保证面罩在合适的位置、避免过多的漏气，是保证治疗效果的关键之一。

Guilleminault 教授 的确是这样，面罩是决定NIV 治疗能否有效的关键因素。为了避免漏气，特殊患者可以采取某些措施，例如，颅面畸形、张口呼吸的患儿可以使用下颌系带，避免张口呼吸造成的漏气;婴幼儿可以使用安慰奶嘴，同样可以达到避免口部漏气的目的。

许志飞主任医师 1 例12 岁的颅面畸形的男童，有严重小下颌、下颌后缩，曾在口腔颅面外科就诊，医生建议先行NIV，再考虑手术矫形治疗。由于严重的小下颌、下颌后缩，张口呼吸非常明显，采用下颌系带也不能解决问题，而采用了口鼻面罩。虽然口鼻面罩可能增加胃肠胀气，但该患儿对口鼻面罩及呼吸机耐受好，未出现胃肠道的不良反应，NIV 治疗非常顺利。目前患儿面临的问题是，什么时候接受颅面畸形的外科矫正手术合适。

Guilleminault 教授 在严重的颅面畸形所致的张口呼吸患儿，口鼻面罩是一个治疗选择。多数患儿能够适应，不会出现胃肠胀气。他目前12 岁，颅面结构仍在发育中，建议继续NIV 治疗，待14 岁颅面停止发育以后，再接受颅面矫形手术治疗。在手术前，为保证通气可能需要暂时做气管切开，待手术完成且基本恢复后，再尝试封闭气管切口。

黄玉书副教授 对于使用面罩通气患儿出现的鼻腔堵塞症状，许医生怎么处理?

许志飞主任医师 有些患儿在使用呼吸机治疗一段时间后，的确会出现鼻腔堵塞症状。其原因有以下几种可能:CPAP 可激发黏膜的压力感受器，使血管扩张和黏液分泌，造成鼻腔堵塞;在某些患儿，经鼻呼吸的恢复可使过敏性鼻炎复发，导致鼻腔堵塞症状的出现;在其他患者，鼻息肉、鼻中隔偏曲可能是长期鼻腔堵塞的原因。为此，睡眠前尝试使用鼻腔血管收缩剂，有特应性体质的患儿睡眠前应用鼻喷激素;对没有上述问题的患儿，CPAP 所引起的上气道干燥和温度下降是导致鼻腔堵塞最常见的原因，所以，根据呼吸机治疗时环境中的湿度情况采用适当的加温和湿化，可减少鼻腔堵塞症状。

黄玉书副教授 是的，适当的加温和湿化对于经面罩的呼吸机治疗非常重要，在干燥的中国北方尤其如此。

许志飞主任医师 对1 例睡眠中反复低氧血症63日龄婴儿行睡眠监测。这个患儿为早产儿，有喉软骨软化、缺氧缺血性脑病，睡眠监测显示其呼吸事件主要为阻塞性睡眠呼吸障碍(图1)，同时，患儿有较为持续的低氧血症，经皮CO2持续显著升高。困惑是一般阻塞性睡眠呼吸障碍的患儿CO2不会明显升高，为什么这个患儿CO2潴留非常明显呢?这个患儿是早产儿，又有缺氧缺血性脑病，有没有中枢性睡眠呼吸障碍的可能呢?是否应该使用BPAP 治疗。

Guilleminault 教授 从睡眠监测图中可以看到，患儿口鼻气流停止时，胸腹呼吸运动良好，并有矛盾呼吸，其膈肌肌电图也可以见到明显的肌电活动，可见其呼吸事件为阻塞性，而非中枢性。其阻塞性呼吸事件，可能与喉软骨软化、上气道扩张肌群的神经肌肉调控异常有关。并不是所有早产、缺氧缺血性脑病的新生儿都存在中枢性呼吸暂停。这个患儿出现明显的CO2潴留可能和其潮气量小有关。就这个患儿而言，单纯的CPAP 就应该能够解决问题。

黄玉书副教授 许医生你们是如何做NIV 压力调试(titration)的?

图1 睡眠监测图

许志飞主任医师 不同年龄阶段睡眠呼吸生理特点有所不同，而且接受NIV 治疗的OSAS 患儿往往伴有基础疾病，因此，对于所有需要NIV 治疗的患儿，都是在睡眠中心进行人工压力调试的。根据患儿上气道梗阻的情况、肥胖的严重程度和伴随基础疾病的情况等，选择合适的模式和压力。由于CPAP 可以增加肺动脉压力，增加胸内压，减少回心血量，一般应采用＜15 cmH2O 的压力。

黄玉书副教授 儿童不同于成人，自动CPAP 很难在儿童中使用。儿童NIV 压力的调试一定要在儿科医护人员的指导下进行。此外，CPAP 治疗有禁忌证，包括:需要紧急气管插管，出现呼吸抑制，呼吸道有较多分泌物，严重血压不稳，有两个以上脏器衰竭，机器不能达到患儿所需的通气量，不能配合治疗，近期有上气道或胃肠道手术史，血流动力学不稳定。存在上述情况时，不宜使用NIV 治疗。

许志飞主任医师 由于OSAS 儿童上气道梗阻的状况短期内一般不会改变，NIV 治疗可能是一个较为长期的过程，需要家长和患儿长期的使用和配合。因此，依从性是一个非常重要的问题。

Guilleminault 教授 来自3 个研究小组就儿童NIV 治疗进行了依从性的研究。一个研究报道21 例患儿使用NIV 治疗6 个月，依从性是77%，另一个研究报道50 例儿童使用了8 ～979 d 的NIV，依从性是76%，第三个研究报道了29 例儿童，平均使用了18 个月的NIV，依从性是85%。由此看来，大部分儿童是能够耐受NIV 治疗的。

许志飞主任医师 如果OSAS 得不到治疗，其严重后果会有哪些呢?

黄玉书副教授 成人OSAS 与高血压的关系已众所周知，NIV 对治疗OSAS 伴不明原因高血压有重要作用。实际上间歇缺氧和觉醒对心血管系统的损伤，可以早在儿童OSAS 就已经发生了。神经认知损伤和心血管系统异常是最让医生们担忧的儿童OSAS 并发症。代谢紊乱是另一个值得关注的严重问题，儿童期的代谢紊乱可能与成人期的心血管疾病也有关联。国外研究以及在亚洲儿童中的研究还表明，OSAS 可以导致儿童情绪问题，注意力、警觉力受损，学习能力下降，影响儿童神经认知发育。OSAS 是一定要给予干预和治疗的。

申昆玲教授 儿童睡眠呼吸障碍中的一些特殊人群需要NIV 支持，通过选择恰当的模式、呼吸机参数和面罩，NIV 在OSAS 患儿中是可以有效实施的，从而避免儿童OSAS 的并发症，提高生活质量。

Guilleminault 教授 很高兴看到首都医科大学附属北京儿童医院在儿童睡眠呼吸疾病的NIV 治疗方面已经做了一些工作。儿童睡眠医学工作在西方国家开展了大约30 年，随着医学界对睡眠疾病的认识，来美国斯坦福睡眠中心就诊的患儿越来越多。中国人口基数大，存在睡眠呼吸障碍的患儿可能并不少，中国的儿科医生还会有很多工作要做，也希望有来自中国的研究结果为睡眠疾病的诊治提供循证医学的证据。

申昆玲教授 儿童睡眠呼吸疾病仍然是一门新兴的多学科交叉的边缘科学，在这一学科还有很多值得探讨的领域，相信今天讨论的内容会给儿科医生有所启发，也期待国内的儿科医生们在患有睡眠呼吸障碍且有适应证的儿童中，进一步开展NIV 呼吸支持，为患儿提供更好的治疗策略。非常感谢各位参与儿童OSAS 的NIV 治疗进行的交流和讨论。