PFNA与LPFP治疗股骨粗隆骨折

丁小丰，潘志军，詹振宇，詹庄锡

对于股骨粗隆间骨折早期确切的内固定手术能减少卧床时间，降低病残和死亡率[1]。2007年5月—2011 年3 月我院采用微创螺旋刀片抗旋髓内钉（PFNA）技术与近端锁定钢板（LPFP）小切口治疗共97例，现进行回顾性分析。

l 资料与方法

1.1 临床资料 本组97 例，男45 例，女52 例；年龄46～101 岁，平均年龄(70±3.5)岁。跌伤73 例，车祸16 例，高处坠落伤8 例。AO 分型：Al 型36 例，A2 型48例，A3型13例。根据手术方式回顾性分为两组，（PFNA）A组51例，LPFP（B）组46例，两组患者的性别、年龄、骨折类型一般情况给以比较，无显著性差异，具有可比性，见表1。

1.2 治疗方法 手术方法 腰硬联合或全身麻醉，仰卧位，先闭合复位C 臂机透视复位良好。A 组：（采用PFNA内固定，匈牙利索娜盟托公司），在股骨大转子顶点上方作5～8 cm的纵向切口，在大转子前后1/3的交界点稍内侧开口，插入导针进入髓腔，再用软空心锉从中ф8～12 mm，尾端用16 空心锉，插入10的主钉，拔除导针，装上瞄准架，向股骨颈打入2 枚平行导针，术中透视将一枚导针带螺旋刀片的导针在股骨颈中下1/3 处，测量长度后将近端锁打入在软骨下1～1.5 cm，再用瞄准架打入远端锁钉，装上近端尾钉，放置负压引流管。B 组：（股骨近端锁定钢板，匈牙利索娜盟托公司）在大转子下方作6～8 cm 切口，将股外侧肌止点后方切断往前翻，然后再外侧肌下潜行剥离，插入钢板C臂机透视下打入3枚导针，然后先在远端中间打入1枚普通螺钉，固定钢板，然后经股骨颈打入3～4枚锁定螺钉，螺钉长度在软骨下1 cm，再打远端4～5枚锁定螺钉。

表1 两组患者一般情况比较（例）

1.3 术后处理 术后48 h 拔引流管，术后6 h 开始下肢肌肉，术后3 d两组均可以伸屈膝关节，并且可以坐起。A组术后l周可以扶拐下地部分负重，B组术后平均2个月可以下地扶拐。出院后门诊随访7～16 个月，直到有明显骨痂形成，并有连续性骨小梁通过骨折线。

1.4 统计学处理 数据均以(x±s)表示，采用t 检验，P＜0.05设为差异有显著性。

2 结果

A 组51 例，手术时间45～105 min，平均时间（70±5）min；失血量358～637 mL，平均497.5 mL，安全负重2～2.5 个月，骨折愈合10～12 周，颈干角丢失4 例，局部疼痛3 例。B 组46 例，手术时间55～90 min，平均时间（65±5）min，失血量280～579 mL，平均429.5 mL，安全负重时间2.5～3.5 月，骨折愈合时间13～16 个月，颈干角丢失2 例，局部疼痛4 例。两组病例失血量、手术时间，无统计学意义；骨折愈合、下地负重时间A组早，术后局部疼痛两组均少，颈干角切割改变A组多。见表2。

表2 两组手术效果比较（x±s）

3 讨论

有了良好的内固定，粗隆骨折患者后可以早期活动，减少卧床时间，改善生活质量，但是粗隆骨折内固定的选折，目前还存在着争议[2]。 PFNA 它的优点闭合内固定，切口小，微创，采用髓内固定把持力大，力矩小承载力大，直接将压力转为张力，只要有良好的复位轴心固定后，可以早期负重[3]。有了生物学固定，扩髓后髓腔内碎屑具有活性，4周左右有明显的骨痂形成，有利于骨愈合，是最好的内支架，本组骨质疏松的病人下地后出现切割作用明显，X线检查时有明显的钉道切割后骨质吸收[4]，并且出现负重时疼痛。股骨近端锁定钢板从生物力学的角度来讲是符合要求，Kim等[5]已经有生物力学试验表明，虽然力矩较大，但是同样能够维持骨折区的稳定，尤其是对靠近股骨颈基底部骨折。锁定螺钉与锁定钢板形成一个牢固的自稳结构，3 枚螺钉进入股骨颈固定，有效地遏制了螺钉的滑移退出，骨质疏松的病人也有较好的把持力，避免复位的丢失。冠状面骨折的较适合，能够最大限度保护局部血供，但手术后大部分病人不能早期下地，本组2 例骨质疏松病人手术后过早下地负重出现切割后髋内翻，1例近端锁定螺钉1枚断裂。应用135°钢板3枚螺钉进入股骨颈，容易出现螺钉在股骨头部露出，本组3例出现疼痛就是因为露出股骨头，置钉时容易出现钉道改变，骨骼小的更应注意。术后由于人体较瘦的侧卧位局部疼痛明显，钢板上置于粗隆顶点部，常有弹响髋症状。只要早期不负重活动，下肢不过度内收，基本可以避免内固定其他并发症。但是股骨粗隆骨折，容易出现钉道改变，不平行进入股骨颈。骨质疏松严重的，如果不是一次成功的，就直接影响固定的牢度。

我们认为，只要髓腔直径跨度允许，PFNA是首选的内固定。因为它比钢板固定更符合力学，骨折愈合快，负重早，并发症少，更适合老年人。股骨近端锁定钢板固定，相对牢度差，局部切口加压包扎，失血量少。骨质疏松的病人容易出现切割、髋内翻，内固定松动拔出，术后运动幅度要适当，下肢摆放体位要注意，对病人本身的骨质要求相对较高。

[1] Ma CH, Tu YK,Yu SW,et al.Reverse LISS plate for unstable proxi⁃mal femoral fractures [J]. Injury, 2010, 41 (8) :48-52.

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[3] Strauss E, Frank J, Lee J, et al. Helical blade versus sliding hip⁃screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures :abio⁃mechanical evaluation [J]. Injury, 2006, 37 (10) :984-989.

[4] Sahin s, Erturer E, Ozturk, I, et al. Radiogrphic and functional re⁃sults of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation(PFNA) in the treatment of unstable intertrochanteric femoral frac⁃tures [J]. Acta Orthop Traumatol Ture, 2010, 44 (2) :127-134.

[5] Kim JW, Oh CW, Byun YS, et al. A biomechanical analysis of locking plate with minimally invasive plate osteosynthesis in a sub⁃trochanteric fracture model [J]. J Trauma, 2011, 70 (1) :E19-23.