肝内胆管非创伤性破裂4例报道

鲁葆春，沈志宏，朱志杨，任培土

非创伤性肝内胆管破裂在临床上较少见，一旦发生即可导致胆汁性腹膜炎、膈下脓肿及感染性休克等严重的并发症，如不能及时诊治，病死率极高。我院2005 年1 月—2011 年1 月共收治4 例，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组4例，男2例，女2例；年龄51～72 岁，平均61 岁。3 例既往有胆道手术史。3 例表现为右上腹痛伴畏寒、发热；1例表现为全腹痛以嵌顿疝就诊。3例有全腹部压痛、反跳痛及腹肌紧张，1例有心慌、心率加快、血压下降等休克表现。血白细胞总数及中性粒细胞比例均升高，3 例超声及CT提示胆管结石、膈下包裹性积液。2 例腹腔穿刺抽出胆汁样液体。发病到手术时间为6 h～3 d,平均18 h。一般资料见表1。

表1 4例患者的一般资料

表2 4例患者的治疗结果

1.2 术中所见与手术方法 4 例均急诊手术，腹腔内大量胆汁样液体积聚，膈下有包裹性胆汁样积液。3 例破溃部位于左肝外侧叶，例4 位于右肝后叶。裂口均较小，仅0.5 cm 左右。3 例合并肝内胆管结石的病变肝脏局部萎缩，例1 合并肝肿瘤。例1、例3 行胆总管切开取石、外引流、左肝病灶切除、腹腔外引流术。例2 处于休克状态，仅行胆总管切开取石、外引流、左肝管修补、腹腔外引流术，5个月后二期手术切除左肝病灶。例4因病变肝无萎缩及结石，行胆总管切开取石、外引流、右肝管修补、腹腔外引流术。

2 结果

4 例手术均获成功，术后无胆漏和腹腔脓肿发生。1例出现切口感染，换药3周后治愈。腹腔引流管于术后6～21 d 拔除，平均12 d。术后8 周拔除T管。病理检检：1例为左肝胆管腺癌、肝内胆管结石伴炎性改变，2 例为肝内胆管结石伴炎性改变。术后随访5 个月～5 年，平均28 个月，未见腹腔脓肿和胆管炎发生。治疗结果见表2。

3 讨论

非创伤性胆管破裂是指在非外伤情况下发生的肝内外胆管破裂，又称自发性胆管破裂，在临床上极为少见[1]。常见原因是结石、肿瘤、寄生虫引起的胆道梗阻，及原因不明的自发性胆道穿孔。本组3 例与结石、肿瘤引起的胆道梗阻有关，1例为无胆道梗阻的自发性胆道穿孔。胆道梗阻可引起梗阻以上胆管广泛扩张，扩张胆管有时呈囊状并延伸至肝表面。扩张胆管壁黏膜由于炎症发生缺血性改变，加上肝内胆管结石引起胆管壁水肿、充血，最后导致胆管破裂穿孔[2]。胆管壁薄弱或弹性差，也是发生胆管破裂的主要原因，如先天性胆管发育异常、中老年人胆管壁薄或血管栓塞、慢性炎症形成瘢痕或纤维化、胰胆管合流异常导致胰液反流破坏胆管壁等，在胆道梗阻的情况下，这些病变胆管易发生破裂。本组1例72岁自发性胆管破裂患者，无胆道梗阻及胆道感染，且因嵌顿疝手术治疗时发现胆管破裂，可能与高龄、胆管壁血供差脆性增加有关。本组中3 例发生在左肝，可能与左肝管细长且与胆总管间角度较小更易出现胆汁动力学改变有关。

胆管破裂多以急性腹膜炎表现、少数以膈下脓肿出现，一旦出现胆汁性腹膜炎，病情即非常凶险，治疗不及时常可引起中毒性休克，病死率高。本组3 例即表现为急性腹膜炎。但其中例4 以全腹痛就诊，体格检查发现嵌顿疝，考虑肠坏死、腹膜炎急诊手术，虽术前未能正确诊断，但手术及时，且探查明确为胆管自发性破裂后即采取正确的治疗方法，取得满意效果。因此早期、正确的诊断非常重要，能明显提高该病的治愈率。常规检查多出现血白细胞、胆红素增高，超声、CT、MRI 多能明确胆道结石、肝内外胆管扩张、腹腔积液及肿瘤等。影像学定位下腹腔穿刺，抽出胆汁样液体最具有诊断价值。因此，结合患者的病史、血白细胞和肝功能的变化、腹部体征、影像学检查及腹穿结果等，不难明确诊断。

胆管破裂一旦发生，需要急诊手术处理。术中全面的探查非常重要，不可轻易以化脓性胆囊炎、胆管炎诊断为满足，若排除胃肠道穿孔、胆囊穿孔，则应在膈顶处肝表面仔细检查，往往能找到破裂处[3]，本组2例符合这一特点。如通过上述办法仍不能找到腹腔内胆汁来源，可借助术中胆道冲洗（盐水或亚甲兰）找到胆道破裂口，本组1 例即通过该方法找到。手术原则为解除胆道梗阻、去除病灶、修补破口和通畅引流。本组3 例不仅解除了胆道梗阻、修补了胆管裂口，而且切除了肝脏的病灶，通过术后通畅的引流和积极的抗炎治疗，均取得满意的效果。但胆管破裂大多数为高龄患者，而且就诊时全身炎症反应剧烈，部分患者出现休克症状，往往难以耐受重大手术应激。应根据患者实际情况，采取“控制性手术”原则，解除胆道梗阻，通畅引流，肝脏病灶可II期手术切除。肝内胆管小结石一般不是造成胆道梗阻或穿孔的主要原因，术中不必强求取净结石。在通畅引流的前提下，术后6～8周，患者情况稳定后再通过胆道镜取石。本组1 例术前由于合并感染性休克，肝脏病灶I 期手术未予处理，术后5 个月再行II期手术，彻底去除病灶，取得了满意的效果。若术前发现全身情况差无法耐受手术或积液局限，可选择经皮穿刺脓肿外引流加内镜下括约肌切开置管引流术，同样可达到解除胆道梗阻、通畅引流的目的。

[1] Kang SB, Han HS, Min SK, et al. Nontraumatic perforation of the bile duct in adults [J]. Arch Surg, 2004,139(10):1083-1087.

[2] 孙克新，冯勇. 肝内胆管穿孔诊治体会[J]. 临床外科杂志，2002，10（6）：389.

[3] 朱锦龙，任培土.自发性左肝内胆管破裂2例[J]. 中华普通外科杂志，2009，24(4):346.