PDCA循环在口腔专科医院护理不良事件管理中的应用

甘露 李秀娥 李华

（北京大学口腔医院，北京100081）

护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在诊疗护理过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，延长治疗时间，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件[1]。护理不良事件管理是护理安全的重要内容，是患者诊疗安全的基本保障。PDCA循环作为一种程序化、标准化、科学的基本管理方式，它通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、处理（A）4个阶段实施管理，使工作质量在不断循环中得到提高[2]。我院为三级甲等口腔专科医院，自2012年起将PDCA循环原理应用到护理不良事件管理中，对其进行科学化、动态化的管理，取得较好的效果，现将经验总结如下。

1 一般资料

2009年1月～2011年12月我院口腔颌面外科病房上报的57例护理不良事件，其中管路滑脱22例（静脉留置管路13例、胃管8例、尿管1例），压疮11例，跌倒6例，给药错误5例，医嘱核对错误3例，烫伤1例，其它9例。三年口腔颌面外科病房总住院人数12 923人次，平均护理不良事件发生率0.44%。

2 方法

2.1 计划（P） 制定《自愿报告护理不良事件制度》，鼓励护理人员自愿上报护理不良事件。护理部组织护理不良事件上报专题培训，要求所有护理人员熟悉上报流程和方法。

护理部组织召开护理不良事件讨论会，利用头脑风暴法和鱼骨图分析法，对发生率较高的护理不良事件的发生原因[3]进行充分讨论，为制定切实可行的改进措施提供依据，从而避免同类错误再次发生，保障患者安全。以胃管脱出为例，运用鱼骨图分析法分析其原因如下：（1）患者因素：皮瓣术后患者常出现谵妄、躁动[4]等症状，自行拔出胃管；（2）胃管因素：胃管未妥善放置，患者活动时不小心扯出；（3）护士因素：胶布更换不及时，粘度降低；（4）固定方法[5]：固定胃管的胶布常规粘贴在鼻翼和同侧面颊部，鼻翼区域油脂分泌较多，胶布易松脱而导致脱出。

2.2 实施（D） 针对胃管脱出的原因，组织护理骨干查阅胃管固定相关文献资料，讨论制定如下措施：对术后易出现谵妄、躁动的高危人群，加强巡视，并妥善固定胃管，必要时给予适当约束；每日晨间护理时更换固定胶布，必要时增加更换次数，更换前擦净鼻翼部的油脂和胶布印，保持胶布的粘性；改良胃管固定的方法，在原有的一条胶布交叉固定的基础上，在鼻部增加一条横贴胶布，防止鼻翼两侧胶布脱开，同时用线绳在胃管靠近鼻孔处打一双套结或环行绕两圈，再打一死结，将两端绕过左右耳廓，并于一侧耳后处打结固定，松紧度以能置入一手指为宜。

口腔颌面外科所有病区按照上述措施对鼻饲患者的护理进行改进，护士长督促落实。

2.3 检查（C） 护理质量检查组通过定期抽查鼻饲患者胃管的固定情况来检查改进措施的落实情况。出现未及时更换固定胶布和胃管脱出等问题的科室，检查组及时反馈护士长，护理部进一步追踪检查改进情况，检查结果和科室上报的不良事件数据做为胃管改进效果的评价依据。

2.4 处理（A） 改进后的胃管固定方法操作简便、实用，患者无不适主诉。2012年无一例胃管脱出的发生。护理部组织修订鼻饲护理常规。

3 结果

自实施PDCA持续质量改进以来，2012年我院住院总人数为5 071人次，口腔颌面外科病房共上报15件护理不良事件（表1），护理不良事件发生率为0.3%，较改进前有所降低。其中，管路滑脱发生比例由39%降低到7%，跌倒发生率由11%降低到7%，给药错误的发生比例也明显降低。

表1 2012年口腔颌面外科护理不良事件发生情况

4 讨论

4.1 PDCA循环运用于护理不良事件管理更能实现有效管理与科学管理 PDCA改变了只注重结果的粗放管理模式，使其向注重过程管理和关键环节控制的精细管理模式转变[6]。实施过程中，它强调持续、全程的追踪和评价实施效果，并针对新问题及时制定新的改进措施，最终实现护理管理工作规范化、标准化与制度化。自2012年应用PDCA进行护理不良事件管理以来，我院护理部先后组织修订了鼻饲护理常规、护理不良事件上报制度与流程、锐器伤预防流程和输血流程等，将效果显著的改进措施转变为制度和流程，规范护理人员操作，提高护理质量。

4.2 PDCA循环是促进护理安全管理的有效手段[7]口腔颌面部手术部位多在口内，为防止食物残渣滞留在伤口表面而引起伤口感染，术后通常给予鼻饲流食，因此，鼻饲管路的管理与术后伤口的恢复和治疗效果有直接影响。运用PDCA循环对胃管固定这一关键环节进行改进，并对措施落实情况进行督查和追踪，有效降低了胃管脱出发生率，减少了反复插管给患者带来的痛苦。因此，PDCA循环管理法能降低护理差错事故的发生，是一种值得推广的护理安全管理方法。

4.3 问题及改进 在应用PDCA循环进行护理不良事件管理的过程中，效果反馈是通过纸质的检查表来反映的，信息获取时间滞后于实施过程，不利于管理者尽早发现改进中存在的问题。因此，本院正尝试与信息中心等相关部门合作开发护理不良事件电子上传系统和护理质量检查与追踪检查电子上传系统，旨在通过信息化的手段，实现护理管理信息化，从而为护理质量持续改进提供及时、有效、准确的信息。

[1]Brennan TA，Sox CM，Bu ras tin HR.Relaction betweenneg ligent adverse events and the outcom es of medicalma lpracticeitigation[J].Nengi J Med，1996，（335）：1963－1967.

[2]潘绍山.现代护理管理学[M].北京：科学技术文献出版社，1999：212.

[3]章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用[J].中华护理杂志，2013，48（2）：127.

[4]朱丽萍，张露洁.改良式鼻胃管固定法[J].护士进修杂志，2012，27（1）：8.

[5]李小寒，尚少梅.基础护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2006：210.

[6]林文娟，付彦丽，章莉.持续质量改进在神经外科护理质量管理中的应用[J].吉林医学，2010，31（18）：2934.

[7]朱丽莉.PDCA循环法在护理风险管理中的应用[J].黑龙江医药杂志，2011，24（1）：160.