短暂性脑缺血发作患者颅内外动脉狭窄与临床发作特点的相关性研究

林守华，赵振华，雷惠新

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）新的定义是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍[1]。每次发作通常是数秒、数分钟，一般在1h之内。往往因症状来得快，消失也快，不留任何后遗症，未引起重视。首次TIA发作后约有25%～40%的患者可能在5年内发展为脑梗死[1]。TIA是缺血性卒中治疗的最佳窗口。因此，尽早寻找TIA的病因并进行治疗非常重要。目前我国TIA的诊治领域低估、误判现象严重[2]。现回顾性分析笔者医院2007年1月－2012年11月行DSA检查的112例TIA患者的临床及血管学资料，探讨TIA血管病变情况、病因及其与临床表现之间的相关性。

1 对象与方法

1.1 对象 112例中，男性80例、女性32例；年龄（63.8±13.8）岁（16～85岁）。所有病例均采用传统的24h定义[3]，为临床确诊的TIA。颈内动脉系统68例、椎基底动脉系统44例。按发作≥2次／d为频发TIA，共28例；发作＜2次／d为非频发组，共84例。发作症状持续时间≥60min者36例，10～59min者34例，＜10min者42例。根据ABCD2评分[4]：TIA患者低危（0～3分）组56例，中危（4～5分）组34例，高危（6～7分）组22例。

1.2 方法 采用数字减影血管造影（DSA）检查。分别行主动脉弓、双侧颈总动脉、颈内动脉、椎动脉及锁骨下动脉造影，观察以下动脉狭窄的情况：颅内大动脉狭窄包括双侧颈内动脉颅内段、大脑中动脉、椎动脉颅内段及基底动脉；颅外动脉包括双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、锁骨下动脉及椎动脉颅外段。颅外动脉狭窄的测量采用北美症状性颈动脉内膜切除试验的方法（NASCET）[5]。计算狭窄率：

颅内大动脉狭窄测量采用 WASID法[6]。血管狭窄程度判定：轻度＜50%，中度50%～70%，重度（包括闭塞）≥70%。

1.3 TIA责任血管的确定 （1）根据临床发作类型；（2）DSA所见能解释TIA的发作过程，包括狭窄血管部位、程度、侧枝循环代偿情况、斑块情况及其他部位的狭窄导致血流的方向改变、颅内盗血而产生对应血管的TIA，综合多种因素选取最可能的病变血管作为责任血管；（3）对于责任侧存在多发或串联病变的患者，以最严重处作为责任血管的狭窄程度。非责任血管未计入。根据TIA的责任血管分析DSA所见责任血管病变。

1.4 统计学处理 计量资料以±s表示，数据经SPSS 13.0软件分析处理，2组之间计数资料进行χ2检验，P＜0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 颅内－外动脉病变情况 112例中，发现存在责任血管狭窄78例，占69.6%（78／112），其中颅内血管48例，占61.5%（48／78），颅外血管30例，占38.5%（30／78）；狭窄程度≥70%者44例，占39.3%（44／112），50%～70%者8 例，占7.1%（8／112），＜50%者26例，占23.2%（26／112）；发现狭窄部位有斑块66例，占狭窄血管84.6%（66／78）。正常34例，占30.4%（34／112）。发现盗血现象5例。夹层动脉瘤2例。

2.2 发作频率与血管狭窄程度的相关性分析 频发组血管总狭窄率显著高于非频发组（P＜0.05），频发组中重度狭窄发生率显著高于非频发组（P＜0.05，表1）。

表1 发作频率与血管狭窄程度的相关性分析Tab 1 The correlation between frequency of attack and degree of stenosis

2.3 发作持续时间与血管狭窄程度的相关性 中重度血管狭窄患者发作持续时间＜10min者显著高于正常＋轻度血管狭窄患者（P＜0.05，表2）。

表2 发作持续时间与血管狭窄程度的相关性分析Tab 2 The correlation between duration of attack and degree of stenosis

3 讨 论

TIA是临床常见的脑血管病。国内外已有研究证实，动脉粥样硬化引起的颅内外动脉狭窄及斑块脱落是TIA的主要病因[7]。本研究中，发现符合TIA责任血管的颅内外血管狭窄达69.6%（78／112），狭窄程度≥50%占46.4% （52／112），84.6%病变部位有粥样硬化性斑块存在，这表明TIA患者颅内外动脉狭窄率高且粥样硬化性斑块引起动脉狭窄最为常见，是其血管病变的特点，可能是导致TIA的重要原因。本组发现2例夹层动脉瘤，笔者认为也是血管狭窄少见原因之一。本研究中，34例DSA未见血管异常可能的原因是颅内小动脉病变未能发现或血管痉挛在检查时已解除。

本组中，狭窄发生的部位颅内动脉狭窄占61.5%，高于颅外动脉，这与目前国际公认的不同种族颅内外动脉狭窄的分布及国内报道的研究结果一致[8]，即颅内动脉粥样硬化性狭窄是亚洲患者发病的重要原因，而颅外颈动脉狭窄则是欧美卒中患者发病的主要原因。

TIA发病机制至今尚未完全明确。目前主要有以下几种学说：低灌注学说、微栓子学说、盗血综合征学说等[9]。血管轻度狭窄对脑供血影响较小，当狭窄＞50%甚至＞70%时，则会影响血流动力学，导致低灌注性TIA的发生[10]。本研究发现，频发组血管总狭窄率（87.5%）高于非频发组（64.3%，P＜0.05），频发组中重度狭窄发生率（71.4%）高于非频发组（38.1%，P＜0.05），提示频发患者中血管狭窄多见且程度重，血管病变重导致频发的可能原因是：（1）受累动脉在严重狭窄的基础上，即使微小的栓子脱落或是病变血管轻微的短暂性痉挛，患者就可能出现一次TIA；（2）血管狭窄重的患者脑内低灌注情况严重，一旦发生轻微的血压波动，就可能导致TIA反复发作；（3）严重狭窄血管的不稳定斑块上微栓子反复脱落，栓子清除障碍也可造成TIA频繁发作。本组中，中重度血管狭窄组以发作持续时间＜10min者（53.9%）最高，提示血管狭窄重者以发作时间较短多见。与以往研究重度血管狭窄患者发作多呈现一过性的特点基本一致[11]。发作持续时间＜10min者中，重度血管狭窄组显著高于正常＋轻度血管狭窄组（P＜0.05），提示血管病变重者短时间发作多于血管病变轻者。严重血管病变者发作表现为较短时间的原因可能与低灌注机制有关，在血管严重狭窄的基础上一过性全身血流重新分布或血压下降，病变血管支配区即发生一过性低灌流，产生一过性TIA。因此，临床上对发作时间短暂、频发的TIA患者更应重视，其有较大可能存在着严重的血管病变，不可因其发作短暂、可自行缓解而忽视，以免形成不可逆的脑功能损害，针对此类患者应尽早进行血管评估等相关检查，积极寻找病因，针对病因采取个体化的治疗方案。

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