血液灌流和血液透析联合治疗重度有机磷农药中毒26 例

严 振

急性有机磷农药中毒是临床病死率很高的急危重症，死亡率高达10%～20%。近年来血液灌流技术在临床上应用越来越广泛，治疗范围日益扩大。我院血液透析中心在常规救治基础上，采用HA130 树脂灌流器串联透析器治疗26 例急重症有机磷农药中毒患者，取得了较好的治疗效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本资料48 例急性重症有机磷中毒(ASOP)患者均系我院2009 年3 月～2012 年6 月急诊收治的患者，其中血液灌流(HP)+血液透析(HD)组(治疗组)26 例，非HP+HD 组(对照组)22 例，2 组患者均符合重度有机磷农药中毒诊断标准［1］。就诊时间1.5～10 h，在年龄、性别、中毒程度、中毒毒物种类、就诊时间及临床表现等方面的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1，表2。

表1 2 组患者一般资料

表2 2 组患者临床表现

1.2 治疗方法 2 组患者均给予大量清水彻底洗胃、导泻、利尿、补液，应用解毒药阿托品、胆碱酯酶复活剂及其他对症支持治疗，包括建立气道呼吸机辅助呼吸。治疗组根据病情及时进行血液灌流和血液透析联合治疗，如病情未缓解可重复治疗。HP+HD 方法采用贝朗710500R 血透机，灌流器为丽珠HA 型树脂灌流器，透析器为贝朗LOPS15，血液灌流器在前，透析器在后串联，血路基本采用股静脉临时建立的双腔留置管，普通肝素抗凝，首剂0.6～1 mg/kg，1 h 后追加5～10 mg，血流量150～200 ml/min，治疗时间2.0～2.5 h，结束后予等量鱼精蛋白中和肝素。HP +HD 治疗过程中检测血压、心电、血氧饱和度、体温等情况，检测治疗前后凝血四项、电解质、血气、生化指标及肝、肾功能及免疫四项等。

1.3 临床观察指标 血胆碱酯酶活力C(ChE)≥80%恢复时间、意识障碍改善时间、阿托品用量、住院时间、治愈率、死亡率及白细胞计数、凝血指标和出血、发热等并发症情况。

1.4 疗效判断 (1)治愈:临床症状消失、生命体征稳定出院;(2)死亡:经积极抢救无效，最终死亡。

1.5 统计学方法 采用χ2检验。

2 结果

2.1 2 组ChE 恢复正常时间比较 胆碱酯酶活性在10 d 内恢复正常(≥80%)时间治疗组与对照组分别为88.4%(23/26)和45. 5% (10/22)，2 组比较差异有统计学意义(χ2=7.78，P＜0.01)，见表3。

表3 2 组ChE 恢复正常(≥80%)时间(d)比较

2.2 治疗结果 HP+HD 治疗组26 例患者1 例死亡，病死率3.8%，10 d 内ChE 恢复正常活力的占92%，且住院时间显著缩短，而非HP+HD 对照组22 例中死亡4 例，病死率为18%，10 d 内ChE 恢复正常活力的占55.5%，2 组对比有统计学差异(P＜0.05)。治疗组在治疗过程中，出现中间综合征2 例，经及时机械通气等抢救后恢复;对照组上出现中间综合征5例，另有2 例出现迟发性神经损害。治疗组在意识障碍改善时间、阿托品用量等方面，均明显少于非HP+HD 对照组。

3 讨论

有机磷农药是一种大分子的脂溶性毒物，其进入人体后迅速与体内大分子如蛋白质结合，从而开始在体内的一系列转化过程［2］。大量乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经兴奋导致一系列的毒覃碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状，而阿托品化治疗仅对缓解毒覃碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效。胆碱酯酶复活剂又仅对部分有机磷农药中毒所致的烟碱样毒有效，且对已老化的胆碱酯酶无复活作用。而血液灌流对急性有机磷农药中毒有它独特的治疗作用，直接从血液中吸附有机磷农药，并使胆碱酯酶活性明显上升，从根本上减轻有机磷农药中毒的毒害作用。我们应用HA 型树脂血液灌流技术结合常规救治方法抢救急性重症有机磷农药26 例，也证实这一点。

总之，采用HA 型树脂血液灌流技术结合常规救治方法抢救急性重症有机磷农药中毒可提高治愈率，降低死亡率，减少并发症，改善患者的预后。我们的体会是:(1)正确掌握时机，强调一个“早”字，早期在毒物刚进入血液时有一高峰浓度，此时进行HP + HD 治疗能够大量清除毒物，效果也最好［3］，每次治疗2～3 h，超过3 h，灌流器吸附饱和;(2)昏迷、休克、呼吸衰竭、高龄者非绝对禁忌症，在升压药、机械通气维持的同时可以进行血液净化;(3)由于毒物的再吸收和重新分布而释放入血，应多次强化血液灌流直至Che 活性稳定在50%以上，以防病情反复;(4)重视各种并发症的预防和治疗，尤其是呼吸衰竭和中间综合征，当PO2＜60 mmHg，PCO2＞50 mmHg 时应果断行机械通气治疗。

［1］ 叶任高，主编. 内科学［M］. 第5 版. 北京:人民卫生出版社，2001:956-958.

［2］ 刘新民，主编. 临床内科急诊学［M］. 北京:人民军医出版社，2002:746-747.

［3］ 刘传绩. 有机磷农药中毒急救技术［M］. 北京:华夏出版社，1994:2-10.