针灸治疗带状疱疹急性期随机对照临床试验的Meta分析

韩正军，任超展，杜小正

(1.静宁县妇幼保健站，甘肃静宁743400;2.甘肃中医学院，甘肃 兰州730000)

带状疱疹是一种临床常见的皮肤病，由水痘-带状疱疹病毒引起，以沿单侧周围神经分布的簇集性疱疹和神经痛为特征，本病引起的神经痛剧烈难忍，严重困扰患者日常生活、睡眠等。中医学称此病为“缠腰火丹”“蜘蛛疮”“蛇串疮”等。目前西医治疗本病多以抗病毒、消炎、营养神经、止痛等对症治疗为主，而部分药物有明显的恶心、呕吐、肝功能损坏等副作用［1］。研究报道［2］显示：针灸治疗本病疗效肯定，且方法多样，操作简便，成本低廉，痛苦小，见效快，患者乐于接受，已被广泛应用于临床。但目前仍缺乏多中心、大样本的临床随机试验对其疗效进行有力支持。因此，本文收集了2012年6月以前发表的针灸治疗急性期带状疱疹的随机对照试验(RCT)和临床对照试验(CCT)文献，对其进行质量评价及Meta分析，以评价针灸治疗急性期带状疱疹的疗效，为针灸治疗带状疱疹提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

①2012年6月之前已发表在生物医学期刊上关于针灸治疗急性期带状疱疹的临床研究文献;②样本量大于20例;③随机分组，设有对照组，是否采用盲法不限;④有明确的诊断标准;⑤研究疾病为带状疱疹急性期(病程≤10 d);⑥治疗组以针灸为主，可以配合其他治疗方法，对照组为非针灸疗法。

1.2 排除标准

①综述;②动物实验;③个案、专家经验报道;④重复发表;⑤非随机对照试验。

1.3 RCT和CCT选择标准

采用Cochrane协作网制定的手检指南［3］，检索相关RCT和CCT文献：①在一个或多个患者中进行的;②干预措施(2种或多种)是同期比较的;③RCT采用随机分配法(随机数字表、计算机随机排序、抽签、抛硬币等随机方法)将受试者分入不同处理组的临床治疗试验;CCT采用半随机分配法(根据入院顺序、住院号、出生日期、星期几等)将受试者分入不同的处理组或不能确定随机分配方法的临床治疗试验。

1.4 检索策略

中文以带状疱疹AND急性期AND(针灸OR针刺OR艾灸OR穴位注射OR电针)为检索式，英文以(herpes zoster OR zoster OR shingles)AND(acupuncture OR moxibustion OR EA OR point-injecion)为检索式，检索中国知网数据库(CNKI，1979—2012年)、重庆维普全文数据库(VIP，1989—2012年)、万方数据库(1998—2012年)、Pubmed数据库(1978—2012年)中的相关文献，各个数据库交叉检索，以免遗漏，不能查阅的文献于甘肃中医学院图书馆手工补查，检索时间截止到2012年6月。

1.5 纳入试验的筛选

两名评价员独自阅读检索到的文献，排除明显不符合纳入标准的试验，对可能符合纳入标准的试验进行全文阅读，以判断是否符合纳入标准，然后交叉核对，结果不一致时通过讨论或征询第三方意见解决。

1.6 质量评价标准及方法

采用Jadad量表评分法对所纳入的研究文献进行质量评价［4］：随机分组，描述了正确的随机方法计2分，作者叙述为随机计1分;盲法评分，试验者和患者双盲，且描述具体方法计2分，作者叙述为双盲计1分，非盲法计0分;有无描述失访及失访的原因，有计1分，无计0分。总分为5分，3～5分为高质量的研究，0～2分为低质量的研究。为避免质量评价偏倚，由2名评价员独立评价，然后进行核对，结果不一致时通过讨论或征询第三方意见解决。

1.7 统计学方法

采用Cochrane协作网提供的 RevMan 5.1软件分析数据。采用交叉核对法输入数据，以确保准确。先对各研究对象做异质性检验，当结果同质性较好即P≥0.05、I2＜50% 时选择固定效应模型;若同质性较差，选择随机效应模型;并进行合并效应量估计，计数资料采用的比值比(ods ratin，0R)值，95%CI(confidence interval，CI)表示其可信区间;计量资料用加权均数差(weigh mean difference，WMD)表示，测量单位不同或均数相差较大时采用标准化均数差(standardized mean difference，SMD)法。检验水准α=0.05，选有代表意义的结局指标进行结果分析。采用漏斗图进行发表性偏倚的检测。

2 结果

2.1 检索结果

共检索到针灸治疗急性期带状疱疹的临床研究文献149篇，其中中文145篇，英文4篇，通过2名评价员筛选，最终有9篇［5-13］文献纳入本研究。

2.2 纳入试验的质量评价结果

见表1。随机方法：所有研究均提到随机，其中2 篇［7，9］为多中心、中央随机法，3 篇［5，10-11］为随机数字表法，3 篇［6，8，13］为就诊顺序法，1 篇［12］仅提到随机分组。分配隐藏：2 篇［7，9］描述了随机分配隐藏，其余均未提及。盲法：纳入的9篇［5-13］文献均未提及盲法。基线相似性：9篇［5-13］均提到了一般情况分布相似，具有可比性。撤除与脱落：2篇［7，11］文献中提及撤除与脱落，其余均未提及。Jadad量表评分，6 篇［5-6，8，10，12-13］为 1 分，2 篇［9，11］为 2 分，为低质量的研究，1篇［7］为3分，研究质量较高。随访：仅2篇［9，11］提及随访，其余文献均未提及。安全性评价：纳入的9篇［5-13］文献均未提及。

表1 纳入研究的方法学质量评价

3 Meta结果分析

3.1 治愈率

见图1。纳入 7 项研究［5-6，8，10-13］，χ2=3.58，df=6，P=0.73，I2=0%，为同质性研究，合并效应量OR采用固定效应模型，OR=4.17，其95%CI为(2.75，6.31)，合并效应量的检验(test for overall effect)，Z=6.74，P ＜0.000 01。根据此分析结果，可认为针灸治疗急性期带状疱疹治愈率与对照组对比，差别有统计学意义，其OR的95%CI横线落在无效竖线右侧，故可认为针灸治疗本病治愈率优于对照组。

图1 急性期带状疱疹针灸治疗与西药治疗治愈率比较的Meta分析

3.2 脱痂时间

见图2。纳入 3 项研究［5，7，9］，χ2=5.80，df=2，P=0.06，I2=65%，为异质性研究，合并效应量WMD采用随机效应模型，WMD的合并效应量为-4.46，其95%CI为(-6.87，-2.06)，合并效应量的检验 Z=3.64，P=0.000 3。根据此分析结果，可认为针灸治疗本病与西药对照组对比，其脱痂时间的WMD有统计学意义，其WMD的95%CI横线落在无效竖线左侧，表明针灸治疗后的该病患者脱痂时间小于西药治疗本病患者的脱痂时间，因此针灸治疗对急性期带状疱疹患者脱痂时间的缩短优于西药对照组。

图2 急性期带状疱疹针灸治疗与西药治疗脱痂时间比较的Meta分析

3.3 治疗前后视觉模拟评分法(visualanalogue scale，VAS)评分差值

见图3。纳入 4 项研究［6，8-9，11］，χ2=26.89，df=3，P ＜0.000 01，I2=89%，为异质性研究，合并效应量SMD采用随机效应模型，SMD的合并效应量为1.10，其 95%CI为(0.31，1.89)，合并效应量的检验，Z=2.72，P=0.007。根据此分析结果，可认为针灸治疗本病与西药对照组对比，其VAS差值的SMD有统计学意义，其SMD的95%CI横线落在无效竖线右侧，表明针灸治疗后的该病患者VAS差值大于西药治疗本病患者的VAS差值，因此针灸治疗对急性期带状疱疹患者疼痛的改善优于对照组。

图3 急性期带状疱疹针灸治疗与西药治疗VAS评分差值比较的Meta分析

3.4 发表偏倚分析

以针灸治疗急性期带状疱疹的治愈率做倒漏斗图，以判断文献是否存在发表偏倚。在没有偏倚的情况下，呈对称的倒漏斗状;反之，呈不对称的倒漏斗状，比如阴性结果的研究未发表，就会出现图形缺角。从对本系统评价所做的倒漏斗图(图4)可见图形不对称，原因可能是所纳入的研究质量较低，存在发表偏倚。

图4 发表偏倚倒漏斗图

4 讨论

对纳入本评价的9篇文献进行3组Meta分析，结果均提示针灸治疗急性期带状疱疹有效，在治愈率、脱痂时间及治疗前后疼痛改善方面均优于西药对照组。但由于本次研究纳入文献质量较低，样本量较小，结果是否可靠还需进一步进行大样本、多中心、高质量的临床随机对照试验来验证。由于针灸治疗急性期带状疱疹文献的总体质量不高，导致纳入的9篇文献Jadad评分较低，大部分研究随机分配方法的隐藏未提及，全部文献未使用盲法，仅个别文献提及了脱落与随访情况，纳入的文献均未进行安全性评价，这些都可能对评价结果产生一定影响，降低了研究结果的可信度。但针灸属于外治法范畴，分配和治疗方案的隐藏及盲法的运用在临床中一般很难做到，这一因素是导致针灸临床随机对照研究质量偏低的主要原因，如何合理地解决这一问题需要我们进一步研究探讨。

目前，对于急性期带状疱疹的临床研究设计大多不规范、不科学，诊断标准和疗效标准不统一，结局指标及评价方法随意性大，为系统评价带来很大不便。希望在今后的研究中使用疗效金标准，规范疗效的评价方法，按照临床随机对照试验要求，系统、科学、规范地进行设计，开展多中心、大样本的研究，并且进行足够时间的随访，使得出的结果更准确可靠。

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