支撑喉镜下CO2激光微创手术治疗早期喉癌的疗效分析

高树峰，张少容，刘月辉，杨春平，罗 英

南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科，江西 南昌 330006

喉癌是耳鼻咽喉头颈外科恶性肿瘤发病率中仅次于鼻咽癌的常见疾病，约占全身肿瘤的2%，耳鼻咽喉头颈专科肿瘤的22%[1]。其中，声门型和声门上型喉癌是喉癌中最常见的类型。近年来，随着激光、纤维喉镜、支撑喉镜及显微手术器械的不断改进，为早期喉癌CO2激光微创手术的进一步发展奠定了良好的基础，治疗方法由过去以开放性根治为主转变为在无瘤前提下采取对患者创伤最轻、生活质量影响最小的微创手术方式。目前，早期声门型或声门上型喉癌的CO2激光微创手术已逐渐得到专科医师的认同，但尚缺乏远期疗效的临床证据。因此，本研究对南昌大学第二附属医院2003年4月—2008年4月收治的186例接受CO2激光微创手术的早期喉癌患者进行回顾性分析和随访，以探讨该类手术的远期疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2003年4月—2008年4月，在南昌大学第二附属医院耳鼻咽喉头颈外科住院接受CO2激光微创手术的186例喉癌患者：男性128例，女性58例；年龄范围为33～78岁，中位年龄为57岁。患者术前均接受了胸部X线正侧位摄片、电子纤维喉镜、喉部CT或MRI和病理学检查，以明确诊断并了解病变范围、浸润情况及颈淋巴结转移情况。186例喉癌患者中，鳞状细胞癌175例，腺癌及未分化癌11例；原位癌11例；声门型162例，声门上型24例。根据UICC 2002年喉癌TNM分期标准，162例声门型喉癌中，Tis期11例，T1aN0M0期115例，T1bN0M0期24例，T2N0M0期12例；24例声门上型喉癌中，T1N0M0期18例，T2N0M0期4例，T3N1M0期2例（这2例患者要求接受CO2激光微创手术治疗）。

1.2 主要手术设备 德国Zeiss 8型手术显微镜，以色列SHARPLAN 30C Laser CO2激光器。

1.3 CO2激光微创手术 全麻后，患者取仰卧位，肩下垫枕，以湿纱布遮盖双眼及面部，头部后仰。术者以支撑喉镜充分暴露声门，将湿纱布条置于气管插管气囊表面防止激光打破气囊引起燃烧。激光输出臂连接显微适配器，调整显微镜和焦距，在电视监控下完全看清肿瘤后，在瞄准光引导下，以连续8～20 W的CO2激光距肿瘤边缘2～5 mm处切除肿瘤，由创面向深部气化1～2 mm，切除的组织标本送病理学检查。在切缘行多点活检，确定有无肿瘤残存，彻底止血，以红霉素软膏涂于手术创面。

1.4 术后处理 禁声、静脉注射抗生素和适量激素2～3 d，同时雾化吸入，防止感染和喉水肿。

1.5 随访 术后2周、1个月、3个月、6个月和12个月各复查电子纤维喉镜1次，以后每年复查1次。随访截至2013年3月31日。

1.6 统计学方法 采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计数资料的比较采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法。检验水准α＝0.05。

2 结 果

2.1 术后近期疗效 观察术后患者的一般情况，包括生命体征、有无误呛以及麻醉清醒后有无声音嘶哑加重等症状；出院前复查电子纤维喉镜，观察创面愈合情况；出院后，定期回医院复查。186例患者的手术情况见表1。186例患者的手术时间为10～50 min，平均为25.3 min；术后生命体征稳定，无进食呛咳；9例T1a期、3例T1b期以及3例T2期患者术后有肉芽肿形成，总的肉芽肿发生率为8.1%。术后4～6个月，有2例患者行支撑喉镜下激光肉芽肿切除术，3例在电子纤维喉镜下行肉芽肿摘切术，术后复查均恢复良好；其余肉芽肿形成患者无需手术治疗。所有患者术后声音嘶哑均有不同程度的好转，可正常进行语言交流，未发生舌根、会厌和喉水肿、呼吸道灼伤以及术后创面出血等并发症；5例患者术后发生声带黏连。162例声门型喉癌患者中，有22例（13.6%）发生术后并发症。所有患者的住院时间为4～8 d，平均住院时间为5.7 d；治疗费用平均为0.56万元人民币。出院前复查电子纤维喉镜，可见手术区域代偿性黏膜增生，表面光滑、隆起，未见明显水肿带形成。

2.2 远期疗效 162例声门型喉癌患者中，Tis期术后3年生存率为100%，T1a期为99.2%，T1b期为91.2%，T2期为87.5%；Tis期术后5年生存率为100%，T1a期为96.0%，T1b期为88.2%，T2期为75.0%；Tis期术后3年局部控制率为100%，T1a期为93.6%，T1b期为79.4%，T2期为68.8%；Tis期术后5年局部控制率为100%，T1a期为86.4%，T1b期为73.5%，T2期为37.5%。不同分期的声门型喉癌患者的3年（χ2＝2.43，P＝0.71）和5年生存率（χ2＝2.81，P＝0.65）差异无统计学意义，而3年（χ2＝8.57，P＝0.03）和5年（χ2＝7.91，P＝0.02）局部控制率差异有统计学意义（表2）。24例声门上型喉癌患者中，18例无复发，6例术后3年内出现复发或颈淋巴结转移（其中3例喉局部复发患者再次行CO2激光微创手术，2例患者为局部复发及颈淋巴结转移，1例患者出现多处淋巴结转移），其中3例出现淋巴结转移患者接受传统手术治疗后，均于2年内死亡；24例声门上型喉癌患者的5年生存率为87.5%，局部控制率为75.0%（表3）。全组患者的3年总生存率为96.3%，5年总生存率为92.0%；3年局部控制率为87.7%，5年局部控制率为77.8%；不同分期患者的5年局部控制率差异有统计学意义（χ2＝8.30，P＝0.02），而3年和5年生存率以及3年局部控制率差异均无统计学意义。186例患者中，术后5年内有42例（22.6%）患者出现喉局部复发（其中声门型36例，声门上型6例），颈淋巴结转移17例（9.1%）（其中声门型14例，声门上型3例）；复发患者的5年死亡率达38.1%。

表1 186例早期喉癌患者接受CO2激光微创手术的情况Table1 Operational conditions of CO2 laser microsurgery in 186 cases of early laryngeal cancer

表2 162例早期声门型喉癌患者接受CO2激光微创手术的3年和5年总生存率以及局部控制率Table2 The 3- and 5-year survival rates and local control rates of 162 cases of early glottic laryngeal cancer receiving CO2 laser microsurgery

表3 24例早期声门上型喉癌患者接受CO2激光微创手术后的复发和死亡情况Table3 The number of deaths and recurrences after CO2 laser microsurgery in 24 cases of early supraglottic laryngeal cancer

3 讨 论

喉癌作为喉部最常见的恶性肿瘤，其发病率呈增长态势，早期诊断率也明显升高。早期声门型喉癌通常指Tis～T2期病变且无颈部淋巴结及远处转移[2]。目前，早期喉癌的治疗方法主要包括开放性手术、激光手术和放疗。虽然开放性手术的肿瘤切除范围确切，但创伤较大，且需要进行气管切开，多数患者甚至需要终生带气管套管，生活质量明显下降，治疗费用也较为昂贵。自20世纪70年代初CO2激光应用于喉显微外科手术治疗声门型喉癌以来，随着激光机、支撑喉镜和显微手术器械的改进，激光手术呈现迅速发展的趋势；在欧美等发达国家，CO2激光微创手术已占全部喉癌手术的30%～50%，其中以治疗T1～T2期为首选[3]。激光治疗早期喉癌具有无需气管切开、出血少、术野清晰、准确率高、手术时间短、术后愈合快、治疗费用低以及喉功能保全好等优势。本研究中，激光手术组的平均手术时间为25.3 min，术后患者生命体征稳定，平均住院时间为5.7 d，人均住院费用为0.56万元人民币。激光手术组的平均手术时间短于传统手术组，人均住院费用也低于传统手术组，与以往的研究结果一致[4]，说明激光手术治疗早期喉癌具有较好的临床获益及经济效益。

CO2激光微创手术治疗的喉癌大多是早期声门型喉癌，这在国内外获得了广泛的共识。Tis、T1a、T1b和部分T2期患者接受CO2激光微创手术治疗可获得与放疗和传统开放性手术相同的治疗效果；此类病变在支撑喉镜下均可获得满意的暴露，切除时只要保留足够的安全边界，治疗早期声门型喉癌可获得很好的远期疗效，应作为首选治疗手段予以大力推广[5]。国外已有多项研究结果显示，经慎重选择后，中晚期喉癌患者接受CO2激光微创手术的局部控制率和生存率可与一些开放性喉部分切除术相当，器官保存率也较理想，且总体疗效优于单纯放疗[6,7]。国内最早应用激光手术治疗喉癌始于20世纪70年代末。黄志刚等[4]报道217例声门型喉癌患者接受激光手术后，17例出现不同程度的并发症，发生率为7.8%，严重并发症发生率为0.5%。本研究中，声门型喉癌接受CO2激光微创手术后3年总生存率为96.3%，5年总生存率为92.0%；3年局部控制率为87.7%，5年局部控制率为77.8%；22.6%的喉局部复发患者（其中声门型36例，声门上型6例）接受再次手术后的生存率仍令人满意。由于声门区与声门上、下区淋巴系统相比，其淋巴管排列特点为与声带平行且数量较少，因此声门型喉癌的转移率较低，通常对于临床诊断无颈淋巴结转移的声门型喉癌患者不常规实施颈淋巴结清扫术，但应加强术后随访观察，对于出现颈淋巴转移的患者应争取行根治性颈淋巴结清扫术。对于声门上型喉癌，目前国外已普遍采用激光手术治疗[3,5,7]，并取得了较好的疗效，而国内则开展较少。目前，国内也有部分学者[4,8]采用CO2激光微创手术治疗声门上型喉癌，并认为激光手术治疗T1～T2期声门上型喉癌较为合适。由于声门上区淋巴管丰富，易早期发生颈淋巴结转移，因此今后可通过严格掌握手术适应证以及不断积累声门上区喉癌激光手术经验等，进一步提高声门上型喉癌的治疗效果。本研究中，24例声门上型喉癌患者术后5年生存率为87.5%，局部控制率为75.0%，提示对于声门上型喉癌而言，手术控制率与肿瘤分型密切相关，但是5年局部控制率（75.0%）仍优于开放性手术，因此选择性对声门上型喉癌采用激光手术治疗是有必要的。

术前准确判断肿瘤病变范围以及术中准确判断肿瘤浸润情况，是预防术后复发的关键。术前借助电子纤维喉镜观察肿瘤累及范围，仔细阅读喉部CT和胸片等影像学资料，判断喉旁间隙、喉外组织和淋巴结是否受侵；术中为避免肿瘤残留及复发，应对肿瘤周围组织进行多点活检以确保切缘的无瘤性。理论上而言，支撑喉镜下暴露的组织结构均可用激光予以切除，但在实际操作时会受到某些客观因素的制约，如激光对组织的切割效应、出血和麻醉插管对手术操作的影响以及支撑喉镜对组织的牵拉等，这些也是影响复发的相关因素。本研究中，162例声门型喉癌患者中有22例（13.6%）发生并发症，与文献报道的传统手术并发症发生率（36.8%）相比，差异有统计学意义（P＜0.05）[9]。其中，有15例患者术后有肉芽肿形成，总的肉芽肿发生率为8.1%；再次行支撑喉镜下激光或电子纤维喉镜下切除后，恢复良好。5例患者术后出现声带黏连，究其原因，首先考虑该患者为T1b期且肿瘤侵犯前联合，手术中的病变暴露较为困难；其次，术中显露声门时将声带拉长，使原有声带在水平方向变窄，致使肥厚的室带遮盖了病变的声带，增加了手术难度。另有报道[10]指出，有或无前连合受累的早期声门型喉癌接受激光手术后的复发率分别为22%和5%；导致两者复发率差异的原因，可能是前连合前方以前连合腱附着于甲状软骨板，而附着处无软骨膜；声门癌累及前连合者中，约20%可经此侵犯对侧声带和甲状软骨板。此外，激光手术并发症的发生也与术者的操作水平密切相关，操作不慎可致术后创面出血、呼吸道灼伤、腭咽部黏膜损伤以及舌根、会厌和喉水肿[11,12]；但本组患者未发生类似并发症，证实了术者的操作水平与并发症发生率之间的关系。

综上所述，有选择性地应用CO2激光微创手术治疗早期声门型和声门上型喉癌的术后复发率与传统手术相比无明显差异[2,8]，且患者住院时间缩短，并发症发生率降低，喉功能保护较好，生活质量也有所提高，术后远期疗效较好，可以取代传统手术和放疗，应在早期声门型喉癌治疗中作为首选方法予以推广；而在中晚期或部分暴露欠佳的声门上型喉癌患者中，应慎重选择CO2激光微创手术。因此，术前仔细评估喉癌病灶范围以及严格掌握激光微创手术适应证是获得良好疗效的关键，应重视术前对病变的准确评估。

[1]PAPADAS T A, ALEXOPOULOS E C, MALLIS A, et al.Survival after laryngectomy:a review of 133 patients with laryngeal carcinoma[J].Eur Arch Otorhinolaryngol, 2010, 267(7):1095-1101.

[2]PERETTI G, PIAZZA C, BOLZONI A.Endoscopic treatment for early glottic cancer: indications and oncologic outcome[J].Otolaryngol Clin North Am,2006, 39(1):173-189.

[3]MOTTA G, ESPOITO E, CASSIANO B, et al.TIT2-T3 glottic tumors：fifteen years experience with CO2laser[J].Acts Otolaryngol Suppl, 1997,527:155-159.

[4]黄志刚, 韩德民, 倪 鑫, 等.CO2激光手术治疗声门上型喉癌[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008,43(10):738-741.

[5]MOTTA G, ESPOSITO E, MOTTA S, et al.CO2laser surgery in the treatment of glottic cancer[J].Head Neck, 2005, 27(7):566-573.

[6]BLANCH J L,VILASECA I, CABALLERO M, et al.Outcome of transoral laser microsurgery for T2-T3 tumors growing in the laryngeal anterior commissure[J].Head Neck, 2011,33(9):1252-1259.

[7]OSBORN H A, HU A, VENKATCSAN V, et al.Comparison of endoscopic laser resection versus radiation therapy for the treatment of early glottic carcinoma[J].J Otolaryngol Head Neck Surg, 2011,40(3):200-204.

[8]万光伦, 孙敬武, 汪银凤, 等.CO2激光治疗早期声门型喉癌疗效分析[J].中国耳鼻喉头颈外科杂志, 2009,16(4):165-167.

[9]CHIJIWA H, SATO K, UMENO H, et al.Histopathological study of correlation between laryngeal space invasion and lymph node metastasis in glottic carcinoma[J].J Laryngol Otol Suppl, 2009, 123(31):48-51.

[10]VILASECA-GONZÁLEZ I, BERNAL-SPREKELSEN M,BLANCH-ALEJANDRO J L, et al.Complications in transoral CO2laser surgery for carcinoma of the larynx and hypopharynx[J].Head Neck, 2003,25(5):382-388.

[11]吴娇矫, 黄志刚, 房居高, 等.CO2激光手术治疗喉癌的并发症分析[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011,46(2):118-122.

[12]CSANADY M, CZIGNER J, VASS G, et al.Transoral CO2laser management for selected supraglottic tumors and neck dissection[J].Eur Arch Otorhinolaryngol, 2011, 268(8):1181-1186.