不同麻醉方法用于腔镜甲状腺手术的临床研究

张瑞娜，史建安

1996年Gagner等[1]开创了甲状旁腺腔镜手术的先河，接着Huscher等[2]成功实施了腔镜甲状腺切除术，随之该技术以创伤小、颈部美观等优点而备受人们青睐。现将近年来我院麻醉科复合麻醉方式病例报告如下。

1 对象与方法

1.1观察对象选取我院2010～2012年择期行腹腔镜下甲状腺良性肿瘤切除术的患者80例，年龄25～45岁，体质量45～70 kg，ASA I～Ⅱ级。除外精神病史、心血管疾病、代谢性疾病，单个瘤体大于8 cm、颈丛神经阻滞无效、对VAS评分存在认知障碍的患者。随机分为两组：A组颈丛神经阻滞+全凭静脉麻醉(n=40)；B组全凭静脉麻醉(n=40)。所有患者经过医院伦理委员批准并签订知情同意书。

1.2麻醉方法常规禁食及补液。入室后监测BIS、ECG、MAP、SpO2、HR。A组各侧均给予0.25%罗哌卡因10 mL于C4水平颈浅丛神经阻滞。B组给予生理盐水10 mL作为对照。其中A组15 min后以皮肤无痛为颈丛神经阻滞有效。15 min两组均开始麻醉诱导：异丙酚2 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、阿曲库铵0.8 mg/kg，3～5 min后气管插管机械通气。麻醉维持：泵入异丙酚4～6 mg/(kg·h)，舒芬太尼0.4～0.6 μg/(kg·h)，阿曲库铵0.1～0.2 mg/(kg·h)。术中使BIS 40～50。手术均采用胸部入路，腔镜气体压力维持在5 mmHg。手术结束前30 min停用舒芬太尼和阿曲库铵，平均动脉压(MAP)波动超过基础值的20%时，给予乌拉地尔；低于时给予多巴胺以及加快输液。心率(HR)<50次/min时给予阿托品，HR>100次/min给予艾司洛尔。当BIS60，自主呼吸恢复常规时给予新斯的明、阿托品拮抗。当BIS≥75时，患者配合且达到各项拔管指征时，拔除气管导管。拔管后患者VAS评分≥5且要求止痛者给予舒芬太尼0.2 μg/kg；呕吐≥2次，给予阿托司琼10 mg。处理后送入麻醉恢复室。

1.4观察指标入室(T0)、颈丛阻滞15 min后(T1)、插管时(T2)、扩皮至胸骨上窝时(T3)、开始分离瘤体时(T4)、术毕(T5)、拔管时(T6)的MAP、HR；术中异丙酚、舒芬太尼的用量；患者的清醒时间、拔管时间，时间起点为手术结束；术中及术后需要处理的例数，术后疼痛视觉模拟评分(VAS评分)[3](0分：无痛，能主动配合；1～3分：微疼，无呻吟能配合；4～7分：疼痛，痛苦表情，呻吟但能忍耐；8～10分：剧痛，大声喊叫躁动)。

2 结果

2.1一般情况两组患者的性别、年龄、体质量、ASA分级、手术种类、入室的生命体征差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2MAP、HR比较A组中，T1、T6的MAP、HR明显高于T0(P<0.05)；B组中，T3～ T6的MAP、HR明显高于T0(P<0.05)；两组比较，T1时A组的MAP、HR明显高于B组(P<0.05)，T3～ T6A组明显低于B组(P<0.05)，见表1。

表1 HR、MAP比较

①与T0比较P<0.05；②与B组比较P<0.05

2.3药物用量及时间比较A组的异丙酚、舒芬太尼的用量明显少于B组(P<0.05)；手术时间与麻醉时间差异无统计学意义(P>0.05)，A组的清醒时间、拔管时间明显短于B组(P<0.05), 见表2。

表2 药物用量及时间的比较

2.4围术期处理及VAS评分比较A组中血流动力学需处理者2例，给予再次镇痛者1例，而B组血流动力学需处理者8例，给予再次处理例数镇痛者6例；VAS评分A组(1.0±0.8)明显低于B组(5.6±3.8)(P<0.05)。

3 讨论

在外科治疗方案中，手术是治疗甲状腺良性肿瘤的有效途径，并且腔镜甲状腺手术在当代医学治疗中占很大优势。然而该手术在操作扩皮及分离瘤体等过程中，应激反应剧烈，对麻醉要求很高。复合麻醉既能有效地抑制该应激反应，又能加快病人的术后恢复，是当今临床麻醉中日益兴起的一种技术[4，5]。该技术用于腔镜甲状腺手术不仅有利于手术病人术后恢复，而且对于推进腔镜甲状腺技术的发展起到了不可磨灭的作用。

甲状腺由颈丛神经所支配，颈浅丛依次分为枕小、耳大、颈横和锁骨上神经，颈浅丛被阻滞后，头枕部、乳突下、下颌、胸壁上、肩部区域感觉无痛[6]。所以在腔镜甲状腺手术中经胸部入路进行切皮扩皮时，颈丛神经阻滞后可以有效地减低手术中因扩皮而疼痛的应激反应。在本研究中，A组在T3时与B组比较，血流动力学更加平稳，证明了这一观点。然而，甲状腺附近神经血管丰富，术中分离瘤体以及术中牵拉，虽然在颈丛麻醉下，病人依然感觉窒息难受。肾上腺素及儿茶酚胺分泌增多，使血流动力学波动更剧烈，增加了麻醉风险[7]。而单纯的气管插管全麻，通过增加静脉麻醉药物用量来增加麻醉深度，以此来抑制应激反应，随之术后苏醒延迟并发症就会出现。所以单一的麻醉方法远远满足不了该技术的需要，复合的麻醉方式恰到好处。在本试验中，A组在T1时MAP和HR随之增高，由于颈丛阻滞后，颈动脉窦和颈部迷走神经被阻滞，交感神经兴奋所致。然而随着麻醉诱导与麻醉维持的进行，这一不良反应随之消失，复合全麻后能很好地抑制这一反应。同时，在同样的麻醉深度BIS 40～50的情况下，B组的心血管应激反应依然剧烈，而A组的就相对稳定，用血管活性药物处理的次数很少。再从全麻用药来看，复合麻醉的药量远远少于单纯的全麻，而且还能起到更好的麻醉效果。同时，因为全麻用药量相对少，为加快术后病人的苏醒奠定了基础。A组的清醒时间、拔管时间明显短于B组，A组的患者苏醒速度明显加快。

在术后恢复过程中，A组因为颈丛神经阻滞后，要求再次镇痛的病例数少于B组，说明经过复合麻醉后患者术后早期恢复较好。Motamed等[8]报道：甲状腺手术创伤不大，对手术后镇痛要求不高。Andrieu等[9]研究显示：双侧颈浅丛神经阻滞+静脉全麻能明显减少甲状腺手术术中和术后镇痛药的需要量。本研究也再次证实上述观点。

综上所述，在腔镜甲状腺手术中，颈丛神经阻滞复合全凭静脉麻醉能提高围术期及麻醉苏醒期的麻醉质量，优于单纯的全凭静脉麻醉。

参考文献：

[1]Spinelli C,Donatini G,Berti P,et al.Minimally invasive videoassisted thyroibetomy in pediatric patients[J].J Pediatr Surg,2008,43(7):1259-1261.

[2]Huscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroibetomy[J].Surg Endosc ,1997,11(8):877.

[3]张本国，毛少磊，王朝霞，等．跨皮电刺激辅以局麻用于甲状腺手术麻醉效果的观察[J]．中国疼痛医学杂志，1998，4 (2) ：71-74．

[4]Hantschel D,Fassl J,Scholz M.Leipzing fast-track protocol for cardioanesthesia.Effective,safe and economical[J]．Anaesth，2009，58(4)：379-386．

[5]Akcaboy EY,Akcaboy ZN,Gogus N.Comparison of paravertebral block versus fast-track general anesthesia via laryngeal mask airway in outpatient inguinal herniorrhaphy[J]. J Anesth，2010，24(5)：687-693．

[6]庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学[M]．3版.北京：人民卫生出版社，2005：1052-1054．

[7]杨庆．不同麻醉方法在甲状腺手术中应用[J]．安徽医药，2007,11(9)：831-832.

[8]Motamed C,Merie JC,Yakhou L,et al.Intraoperative i.v. morphine reduces pain scores and length of stay in the post anaesthetic care unit after thyroidectomy[J].Br J Anaesth, 2004, 93 (2): 306-307.

[9]Andrieu G,Amroumi H,Robin E,et al.Analgesic efficacy of bilateral superficial cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anaesthesia[J].Br J Anaesth, 2007, 99(4): 561-566.