血管内超声评价运动试验阳性、冠状动脉造影正常患者的冠状动脉病变

魏 静 WEI Jing

张明哲2 ZHANG Mingzhe

纪 红2 JI Hong

刘传木2 LIU Chuanmu

2. 东营胜利油田中心医院心内科 山东东营257068

血管内超声（IVUS）是无创性的超声技术和有创性的导管技术相结合的一种诊断方法，可以准确掌握血管的管壁形态及狭窄程度，在冠心病的诊疗中具有重要指导价值。近年有关IVUS的应用研究在我国逐步深入，由于IVUS能够显示血管的横断面图像，从而准确地提供血管的诸多信息[1]。本研究利用IVUS进一步评价运动试验（EET）阳性、冠状动脉造影（CAG）正常者的冠状动脉病变，分析EET与CAG结果不一致的原因，以指导该类患者的临床治疗，改善预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2005-01～2011-12胜利油田中心医院心内科拟诊为冠心病的EET阳性、CAG正常或基本正常的98例患者，纳入标准：冠状动脉狭窄＜50%，排除合并心肌炎、心肌病、心内膜炎、风湿性心脏病、结缔组织病、肿瘤、近期创伤、肝硬化、急慢性感染、急慢性肾衰竭、甲状腺功能低下、恶性贫血、预激综合征、电解质紊乱等的冠心病患者。98例患者年龄37～73岁，平均（63.4±1.3）岁。

1.2 分组 ①为观察女性雌激素对发病率的影响，根据是否绝经将45例女性患者分为A1组（绝经前及绝经期，28例），其中3例合并高血压；B1组（绝经后，17例），其中4例合并高血压，5例合并糖尿病，4例合并高脂血症。②根据是否合并危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症）将53例男性患者分为A2组（无危险因素，20例）；B2组（合并1～2个危险因素，33例），其中10例合并高血压，8例合并糖尿病，15例合并高脂血症。

1.3 仪器与方法

1.3.1 EET 采用Schiller Agcardiovit CH-6340 BAAR型活动平板仪，按布鲁斯（Bruce）方案进行EET，EET阳性判断标准[2]：①运动中出现典型心绞痛；②运动中或运动后心电图出现ST段水平或下斜型下降≥0.1 mV；③运动中血压下降。

1.3.2 CAG 采用Philips ALLura Xper FD10心血管造影仪，选用Cordis公司Judkin's、Amplatz造影导管和指引导管，并根据病变特点选用不同类型的导引钢丝。使用欧乃派克或威视派克，采用Judkin's法，选择多体位投照，充分暴露左冠状动脉（左主干、前降支、回旋支）及右冠状动脉。

1.3.3 IVUS 采用Jomed血管内超声显像仪及超声导管，导管外径2.3F，为相控阵式探头，频率30 MHz，行CAG后，送0.3556 mm导丝至检查血管远端，然后缓慢回撤，发现血管病变时经计算机测量病变血管长度、管腔直径及血管横断面积（CSA），计算面积狭窄程度；并根据回声特征判断斑块是否偏心及斑块性质[3]。采用偏心指数（EI）判断斑块的偏心性：EI=（最大斑块加中膜厚度―最小斑块加中膜厚度）/最大斑块加中膜厚度，EI≤0.5为偏心性损害，EI＞0.5为向心性损害。

1.3.4 实验室检查 采用Olympus 1000全自动生化分析仪检测血脂（三酰甘油、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）、空腹血糖等指标。

1.4 统计学方法 采用SPSS 11.7软件，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉IVUS检查结果 98例患者CAG与IVUS诊断结果见表1。IVUS诊断完全正常7例患者中，男2例，女5例；轻、中度病变68例患者中，男34例，女34例；冠心病23例患者中，男17例，女6例。拟诊为X综合征的51例患者行IVUS检查发现：完全正常3例（5.9%），轻、中度病变31例（60.8%），冠心病17例（33.3%）。

表1 CAG与IVUS诊断结果比较[n(%)]

2.2 冠状动脉IVUS图像分析 对EET阳性、CAG完全正常的32例患者行冠状动脉IVUS检查发现：7例受试者IVUS检查未见明显异常，25例52处血管共发现26处粥样硬化斑块，其中向心性斑块10处、偏心性斑块16处，纤维斑块13处、脂质斑块9处、钙化斑块4处，其中发现不稳定斑块1处（图1）。EET阳性、CAG轻、中度病变的66例患者行冠状动脉IVUS检查发现：面积狭窄率≥75% 23例（34.8%），面积狭窄率＜75% 43例（65.2%），其中3例存在不稳定斑块。

2.3 根据IVUS结果分组后各组患者基本特征比较IVUS诊断冠心病的患者与IVUS提示冠状动脉完全正常人群相比，冠心病组男性（17例，73.9%）、典型心绞痛（17例，73.9%）、≥2个主要危险因子（20例，87%）所占比例更高，而49例（72.1%）轻、中度冠状动脉病变患者也存在1～2个危险因子，31例（45.5%）存在典型心绞痛，冠心病患者17例（73.9%）存在典型心绞痛，见表2。

2.4 心电图负荷试验阳性导联与冠状动脉病变程度比较 无危险因子且心电图负荷试验阳性仅表现为Ⅱ、

图1 患者男，56岁，IVUS诊断冠心病患者EET阳性、CAG完全正常的冠状动脉IVUS图像。A.钙化斑块；B.偏心脂质不稳定斑块；C.偏心纤维斑块；D.向心性斑块

表2 受试者的临床基本特征

表3 心电图负荷试验阳性导联与冠状动脉病变程度比较

2.5 不同组别患者IVUS结果比较 女性A1组高血压3例；B1组冠心病6例（35.3%），其中高血压4例，糖尿病5例，高脂血症4例。A1组与B1组冠心病阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=3.271, P＜0.05）。男性A2组冠心病2例（10.0%）；B2组冠心病15例（45.5%），其中高血压8例，糖尿病8例，高脂血症15例。A2组与B2组冠心病阳性率比较，差异有统计学意义（χ2=4.172, P＜0.05），见表 4。

表4 不同性别患者IVUS结果比较

3 讨论

近年无创治疗技术已经应用于实体肿瘤的临床治疗，涉及临床医学的多个学科[4-6]。自开展CAG后，发现部分患者有典型心绞痛而CAG正常，无法用冠状动脉粥样硬化性狭窄或痉挛来定义。Kemp和Likoff报道了一组临床表现为心绞痛发作、EET提示明确的心肌缺血证据而CAG正常的患者，并将此种病症命名为“X综合征”[7]。多数学者认为本病是由于冠状动脉小血管功能紊乱引起，又称“冠状动脉微循环紊乱”[8]，具有典型的劳力型心绞痛，CAG正常，EET显示明确的缺血证据，排除了冠状动脉痉挛的情况。

本研究对51例具有典型心绞痛、EET阳性且CAG正常的患者进行IVUS检查，结果发现完全正常3例（5.9%），轻、中度病变31例（60.8%），冠心病17例（33.3%）。由此可见，既往研究所谓的X综合征患者，其中存在血管病变，甚至是冠心病患者。本组患者同期进行IVUS检查发现，完全正常7例（7.1%），轻、中度病变68例（69.4%），冠心病23例（23.5%），提示冠心病存在一定的漏诊率。心电图负荷试验是心脏负荷试验的主流，尽管对冠心病的诊断敏感性较低，但是，对于判断疗效、监视病情的可靠性较好。倪祝华等[8]报道EET的敏感度为68%，特异性77%；多支冠状动脉病变者EET的敏感度与特异度分别为81%、66%；左冠状动脉主干或多支病变者敏感度与特异度分别为86%、53%。本研究结果显示，无危险因子且心电图负荷试验阳性仅表现为Ⅱ、Ⅲ、avF ST-T改变者存在冠状动脉病变的可能性小。心电图负荷试验的阳性导联表现为Ⅱ、Ⅲ、avF及V4～6时68例（74.7%）存在不同程度的血管病变，可见运动诱发的ST段压低可以提供诊断信息。CAG作为诊断冠心病的“金标准”，当斑块狭窄部超过有效截面积40%时，血管常发生重塑以维持正常的管腔面积，血管造影难以发现这部分病变。IVUS可以显示血管横断面，观察动脉粥样硬化的形态及发展过程，是血管造影术所不具备的。IVUS不仅能对血管腔及病变进行精确测量，还能准确地判断病变的性质，其对脂质斑块的识别准确率可达100%[9]。Hodgson等[10]报道，对于126例胸痛而CAG正常的患者行IVUS检查，发现88例（69.7%）患者前降支存在斑块结构，与本研究结果基本相符。本研究显示，EET阳性、CAG正常的患者仅7例（7.1%）IVUS未发现血管病变，91例（92.9%）患者存在不同程度的血管病变及斑块形成，提示IVUS对于冠状动脉轻、中度病变及不稳定斑块的诊断优于CAG，IVUS可以进一步了解冠状动脉病变的性质、严重性和斑块稳定性，对于EET阳性而CAG正常或基本正常的患者，应行IVUS检查明确诊断，以指导下一步治疗。

总之，对于EET阳性而CAG正常的患者行IVUS检查可以早期检出动脉粥样硬化斑块，并显示其形态及性质，从而为临床治疗方案的选择提供更为可靠的依据，降低冠心病的漏诊率。因此，对于合并危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖、吸烟者，即使CAG未发现异常，如果具备条件应行IVUS检查进一步明确诊断。由于本研究纳入EET阳性、CAG正常的患者，使入选病例数受到限制，并且由于实验设备的限制，有待临床进一步深入研究。

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