单骨孔与双骨孔微创技术外科治疗慢性硬膜下血肿的临床疗效对照研究

张培君

广东省湛江中心人民医院神经外一科，广东湛江 524037

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）好发于老年人，是老年神经外科的常见病。目前，清除CSDH常用的治疗方法包括钻孔引流术及开颅血肿清除术。钻孔引流术较开颅术虽然存在一定的复发性，但对于耐受性差的老年患者而言，具有耐受性好、术后易恢复、简单易行、感染率低等优点，被广泛用于临床治疗CSDH[1]。本院一直采用双骨孔微创技术外科治疗CSDH，自2005年开始尝试用单骨孔穿刺治疗CSDH共50例，并取得明显效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年1月～2012年10月于本院治疗的CSDH患者共100例，其中行单骨孔穿刺术以及双骨孔穿刺术各50例。单骨孔组男26例，女24例，年龄21～84岁，平均（68.3±2.8）岁；双骨孔组男 28 例，女 22 例，年龄 22～83 岁，平均（71.2±0.8）岁。两组中有明显外伤史者均占大部分，经检验两组差异无统计学意义。

1.2 临床表现

两组患者均有不同程度的头昏、头痛、恶心、肢体乏力、跛行、偏瘫、失语等症状。极少数患者表现为瞳孔改变，昏迷等；两组差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

1.3 影像学检查

经颅CT或MRI检查，两组患者血肿均为单侧，脑中线移位<1.0 cm，8例患者出现脑疝。血肿分布于额、颞、顶、枕等部位，多数老年患者伴有不同程度的脑萎缩。

表1 两组CSDH患者临床特点的比较[n（%）]

1.4 手术方法

全麻完成后，修剪脑室引流管头端并修帑锐利边缘以免损伤，然后依据CT影像根据血肿的大小、部位，选取合适的穿刺点，并尽量避免损伤脑组织及硬膜内的血管。单孔组选取血肿最厚平面中央钻1个骨孔：将颅骨钻刺入头皮后，在颅骨上钻孔直至达到硬脑膜表面为止，必要时可扩大骨孔。穿刺证实有液体流出后，切开硬脑膜，采用生理盐水反复冲洗，直至冲洗液变清为止，滞留单管引流；双孔组应选取血肿的两端，即额部和顶枕部分分别钻2个孔，钻孔方法同上，生理盐水反复冲洗后，滞留双管引流。

1.5 术后处理

术后采用卧位头低位引流，每天至少输入3000 ml等渗液，并且严格预防感染，禁止使用脱水剂，预防癫痫等并发症，2～3 d后，无液体流出或仅流出少量清亮液体者（引流量＜20 ml/d）则拔除导管。

1.6 统计学分析

应用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后复查结果显示，单骨孔组手术时间为（43.38±21.45）min，双骨孔组手术时间为（87.23±27.50）min，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）；单骨孔组血肿复发率为18.0%，双骨孔组血肿复发率为4.0%，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。单骨孔组血肿清除率为92.0%，双骨孔组血肿清除率为94.0%，两组差异无统计学意义。单骨孔组并发症的发病率为20.0%，双骨孔组并发症的发病率为18.0%，两组差异无统计学意义。致死率均为0（表2）。

表2 两组术式治疗CSDH临床疗效的比较[n（%）]

3 讨论

CSDH好发于老年人，多数老年人由于行动不便，脑部经常受到轻度意外伤害损伤，并且由于受伤程度轻微常常被忽视，再加上脑组织萎缩导致蛛网膜下腔扩大，牵拉颅内静脉，使其张力升高，易破裂出血，导致CSDH[2-3]。由于老年人CSDH的临床表现特殊，常以头痛、头昏，肢体无力，瘫痪，反应迟钝，智力减退，精神异常等为主，易被误诊为脑血栓或脑梗死、颅脑肿瘤、阿尔茨海默病等，常常在院外或门诊延误了病情，导致CSHD发病率进一步增高[4-5]。

目前，微创技术已经成为外科治疗CSDH的首选方法，其具有方便易行、耐受性好、并发症少、易恢复等优点，尤其适用于全身耐受性差、多器官功能障碍的高龄老年患者[6]。目前常用于治疗CSDH的微创技术有单骨孔穿刺术和双骨孔穿刺术，两种手术方式的选择一直存在争议[7]。本次研究通过回顾性分析显示，术前两组患者临床表现差异无统计学意义，分别进行单骨孔和双骨孔微创技术对两组CSDH患者进行治疗，治疗结果显示，单骨孔组手术时间明显短于双骨孔组，创伤小，治愈率较高，并且简单易行，患者容易接受，常作为CSHD的首选治疗方法；而双骨孔组术后复发率较单骨孔组显著降低，血肿的清除率也相对较高，并且脑脊液漏、癫痫发作、精神障碍、颅内感染、气颅等并发症的发生率也显著降低[8-9]。由于双骨孔穿刺上下对口冲洗引流，清除的更为彻底，不留死角，并且可以反复冲洗，方便、彻底。选择闭式引流不仅可以防止气颅的发生，更减少了感染的可能性[10]。此外，双骨孔穿刺术亦有创伤小、方便、高效等优点，可作为常规手术方法推广[11]。

综上所述，单骨孔穿刺术可以大幅度减少手术时间，冲洗方便，有效地减少创伤。而双骨孔穿刺术则可以降低术后复发率，并且从降低术后并发症等角度看，双骨孔穿刺术也优于单骨孔穿刺术。根据患者的身体耐受性状况和需求选择合适的术式是成功的关键。

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