咪哒普利在预防急性心肌梗死后心室重构中的作用

钟 文 张瑞格

1.四川省遂宁市第一人民医院心血管内科，四川遂宁 629000；2.长沙医学院临床医学系，长沙 410219

急性心肌梗死是引起患者发生心力衰竭最主要的原因，临床上引发急性心肌梗死后心力衰竭的病理生理基础主要是心室重构，其指急性心肌梗死后引起的心室形态及结构的变化，如梗死区域的心肌变薄、膨出及非梗死区域的心肌反应性增厚[1-2]，从而引起心室不协调性的进行性扩张变形并伴有心肌收缩功能的降低，大量研究提示血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）能有效改善急性心肌梗死后出现的心室重构，因此，左室功能障碍是急性心肌梗死患者短期和长期预后的重要预测因素，而如何识别急性心肌梗死后高危患者成为心血管病研究领域的热点[3]。本研究主要将新型的ACEI剂咪哒普利用于预防急性心肌梗死后心室重构，并与使用常用药物美托洛尔进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月～2011年12月本院收治的急性心肌梗死患者80例，随机分为两组，各40例。观察组：男24例，女 16 例，年龄 56～81 岁，平均（68.3±4.5）岁，合并高血压者39例，糖尿病者23例，慢性阻塞性肺疾病者19例；对照组：男 25 例，女 15 例，年龄 55～81 岁，平均（68.5±4.5）岁，合并高血压者38例，糖尿病者25例，慢慢性阻塞性肺疾病者20例，两组的性别、年龄及合并疾病等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后均实施急性心肌梗死等对症支持治疗，如严格卧床、吸氧、减少心肌氧化、抗血小板及有条件时使用溶栓或介入治疗，待患者病情稳定后，观察组使用咪哒普利（天津田边制药有限公司，国药准字H20030733）口服，成人5～10 mg/次，1次/d，对照组则使用美托洛尔（珠海经济特区生物化学制药厂，国药准字H20057288），一般50～100 mg/次，2次/d，最大剂量不应超过 400 mg/d。 对所有患者随访12个月，比较两组患者的治疗后左室收缩功能指数及舒张末期左室后壁厚度，并统计治疗期间发生的不良反应。

1.3 统计学处理

数据应用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间均数的比较采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后左室收缩功能指数及舒张末期左室后壁厚度的比较

治疗后，观察组的左室收缩功能指数高于对照组，且舒张末期左室后壁厚度小于对照组（P<0.05）（表1）。

表1 两组治疗后左室收缩功能指数及舒张末期左室后壁厚度的比较（±s）

表1 两组治疗后左室收缩功能指数及舒张末期左室后壁厚度的比较（±s）

组别 舒张末期左室后壁厚度（mm）左室收缩功能指数（%）观察组对照组χ2值P值8.4±1.1 8.7±1.3 8.231 0.032 58.3±7.9 53.6±6.1 18.623 0.000

2.2 两组治疗后不良反应发生率的比较

观察组头晕和低血压的发生率显著低于对照组（P<0.05），两组咳嗽和皮疹的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表 2）。

表2 两组治疗后不良反应发生率的比较[n（%）]

3 讨论

心肌梗死后发生室性心律失常多在梗死后的48 h内，研究表明，急性心肌梗死后要求在最短时间内达到完全的β受体阻断作用[4]。针对心肌重构，咪哒普利抑制了基质金属蛋白酶-2的活性，其本质可能是抑制了基质金属蛋白酶-2的合成，从而减轻了心肌梗死后心室重构过程中基质的降解，抑制心室进行性扩大，这可能是ACEI类药物改善心室重构的分子学机制之一[5]。有效治疗心室重构是急性心肌梗死后内科干预的基本目标，其关键主要是抑制引发心室重构的各种始动因素，其中导致心室重构的机制主要是两种，血流动力学机制及神经内分泌机制，其中神经内分泌功能的异常，在心室重构中作用更为突出，而肾素-血管紧张素系统（RAS）及交感神经系统的激活是心室重构的关键因素，故临床上有效的抑制RAS及交感神经系统的生理活性在预防及改善心室重构方面往往效果显著。血流动力学因素主要参与心肌细胞的适应性肥大，神经内分泌因素，如血管紧张素Ⅱ、醛固酮的慢性不适当增加不仅诱导心肌细胞肥大，同时与心肌成纤维细胞过度增殖、细胞外基质积聚密切相关[6]。

咪哒普利是一种长效的ACEI，对所有患者随访12个月，针对治疗后左室收缩功能指数及舒张末期左室后壁厚度进行比较，结果显示，治疗后观察组的左室收缩功能指数高于对照组，且舒张末期左室后壁厚度小于对照组。咪哒普利作为一种新型的高选择性ACEI，其临床作用时间长，生物利用度高，在口服给药后通过肝脏的去酯化作用而转变为具有药理活性的代谢产物——咪哒普利拉[7]，其中咪哒普利拉能有效抑制血管紧张素转换酶的生物活性，达到阻断血管紧张素Ⅰ转变为转化成血管紧张素Ⅱ的目的，从而产生降压效果，其药代动力学方面，对于健康的成年人一般一次口服咪哒普利5～10 mg，血药浓度在2 h内即达峰值，血浆半衰期一般维持为6～8 h，另有研究提示，使用24 h动态血压监测后发现咪哒普利的降压效果能维持≥24 h，且其收缩压最高值与最低值及谷/峰比值达到0.69，舒张压的谷/峰比值则为0.82，所以咪哒普利对于控制血压能起到强效持久稳定的效果[8]。

本组对照组仅使用美托洛尔，陈康寅等[9]研究提示，美托洛尔虽降低了心室壁应力，但较咪哒普利差，其改善心室重构需要的时间较咪哒普利长，l周时尚未显现，咪哒普利减小梗死范围可能与之改善心室重构有关，而美托洛尔未能改善心室重构与其未能限制心肌梗死范围的结果一致。本研究提示，观察组头晕和低血压的发生率显著低于对照组，两组咳嗽和皮疹的发生率比较，差异无统计学意义。ACEI的主要不良反应是咳嗽，有研究称其发生率为1%～33%，究其机制可能是药物作用于血管紧张素转化酶的同时也抑制了缓激肽系统，引起机体缓激肽的积聚，而咪哒普利对血管紧张素系统具有极高的选择性，避免了对缓激肽系统的交叉作用，从而有效延缓了缓激肽的释放速度及所释放的量，达到平衡缓激肽蓄积的目的，所以咳嗽的发生率相应减少[10]。

综上所述，咪哒普利预防急性心肌梗死后心室重构的效果优于美托洛尔，更有利于患者心功能的恢复，且其治疗不良反应少，更好地提高了患者的依从性。

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