髋关节置换和股骨近端髓内钉治疗粗隆间骨折的临床研究

杨希亮

股骨转子间骨折又称为粗隆间骨折，是临床骨科常见的病种，最常见于老年人，约占全身骨折数量的3%，骨折原因通常为跌倒，其发生与老年人的骨质疏松、骨骼的脆度增加而骨骼强度降低等密切相关[1]。随着我国进入老龄化社会，股骨转子间骨折的发生率也在逐年不断增高，因为股骨转子间骨折一旦发生会对患者家庭及社会都会带来沉重的负担，所以选择一种有效、安全并且并发症少的方案治疗该病具有重要意义[2]。研究表明在没有手术禁忌证的前提下，手术治疗的临床疗效明显优于非手术治疗[3]。随着手术方法和医疗器械的不断发展创新，股骨转子间骨折的手术治疗手段越来越多，股骨近端钉和人工全髋关节置换是两种常见的手术方式，在治疗老年不稳定型转子间骨折方面，两种方法存在一定的争议[4]。作者设计本研究将人工全髋关节置换术（THA）与股骨近钉（PFNA）治疗老年股骨转子间骨折进行临床对比，旨在探索一种治疗老年转子间骨折更为安全有效的治疗手段，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年2月-2012年2月本院骨科收治的老年股骨转子间骨折手术患者200例，其中：（1）男90例，女110例；年龄62～89岁，平均（72.32±5.67）岁。（2）按Evans骨折分型标准可分为，一类I型10例，Ⅱ型25例，Ⅲ型80例，Ⅳ型70例，二类15例。（3）合并症包括慢性阻塞性肺气肿20例，高血压35例，糖尿病20例，冠心病45例。（4）致伤原因有不慎跌倒l55例，车祸30例，高窄坠落伤5例，压砸伤l0例。将患者随机分为THA组与PFN组.每组各100例。THA组男35例，女65例，平均（72.12±5.34）岁；PFN组男40例，女60例，平均（71.81±5.44）岁。两组性别、年龄、Evans骨折分型和合并症等各个方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 术前准备及处理 入院后立即给予皮肤牵引或者是胫骨结节牵引，完善心肺、肝肾、脑功能检查，评估患者一般情况，请有关科室会诊，控制血压、改善心肺功能、调节血糖、纠正贫血及电解质紊乱等。使血压稳定在145/85 mm Hg左右，血糖控制8.1 mmol/L左右，维持水电解质和酸碱平衡。既往有心脑血管病史的患者术中和术后均给予持续心电监护。手术前半小时应用抗生素，保证术中抗生素浓度。

1.3 手术方法 THA组：采用改良的Gibson或者Moore入路，逐层切开显露大转子、股骨颈、股骨头及髋臼缘。于小转子上约1.5 cm处，前倾5°～10°截断股骨颈，取出骨折线与截骨面之间的股骨颈及股骨头，向上外侧牵出股骨的近端。将分离的股骨颈扩髓，与骨折端拼接，骨折块可用骨水泥和钢丝捆扎固定，股骨髓腔扩髓，前倾15°置入骨水泥型股骨假体柄。因老年人骨质疏松，所以采用骨水泥型髋臼杯。复位检查关节活动度，放置引流管，关闭切口结束手术。PFN组：患者仰卧，C型臂透视下闭合牵引复位，注意保持颈干角及前倾角。在大转子顶点以上约5 cm处做长约5 cm的纵型切口，逐层切开显露大转子，以大转子顶点作为进针点，插入导针，透视证实位于髓腔内，空心钻头沿导针扩髓，将PFN主钉打入股骨近端，沿侧方导向器将导针打入股骨颈，测深后钻头扩开外侧皮质，打入螺旋刀片并锁定，最后拧入远端锁定螺钉，拧人尾帽。放置引流，关切切口结束手术。

1.4 术后治疗 术后1～2 d拔除引流管，给予抗生素预防感染，低分子肝素皮下注射，预防血栓。穿防旋鞋，患肢外展约30°，不负重功能锻炼，2周后下地逐渐负重锻炼；PFN组术后股四头肌锻炼，2周后不负重锻炼，6～8周后复查后可拄拐下地锻炼。

1.5 疗效评价 术后随访，对两组的平均手术时间、平均住院时间、手术出血量、术中X线透视次数、术后并发症、术后下地时间等进行对比。采用MedliD’Aubigne评分方法[5]评价髋关节功能（≥l7分者为优，13～16分者为良，9～l2分者为可，≤8分者为差）。

1.6 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况对比结果 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；THA组术中出血量较PFN组多，比较差异有统计学意义（P<0.05）；THA组患者术中X线透视次数、平均术后下床活动时间、平均住院时间均较PFN组低，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组并发症对比结果 THA组患者并发症发生率较PFN组低，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 平均手术时间（min） 平均术中出血量（ml） 平均X线透视次数（次） 平均住院天数（d） 平均下地时间（d）THA 组（n=100） 58.34±12.22 309.22±20.67 0.21±0.06 15.21±4.21 19.34±9.37 PFN 组（n=100） 56.14±11.25 201.56±18.25 3.76±0.98 31.57±10.12 43.87±12.95 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 两组并发症比较

2.3 两组术后髋关节功能对比结果 THA组髋关节功能优良率比PFN组高，比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组髋关节功能比较

3 讨论

老年人群因为年龄因素骨骼常常会发生骨质疏松，同时老年人由于脑血管等多种因素导致活动机能下降，常常容易摔倒，摔倒后髋部外侧着地，发生股骨转子间骨折，所以股骨转子间骨折成为临床最常见的老年人骨折[6]。骨折线常位于股骨颈关节囊边缘水平以下到股骨小转子水平以上的部位。股骨转子间骨折的一旦发生对患者及及其家庭乃至社会都会带来重大的影响负担，对于股骨转子间骨折的治疗显得尤为重要。股骨转子间骨折的治疗包括保守和手术治疗，但是保守治疗需要患者长期卧床，因患者一般年龄较大，卧床的各种并发症的发生率和死亡率会明显升高[7]。所以股骨转子间骨折首选手术治疗。随着医疗技术的发展，手术治疗的方式也越来越多，主要内固定材料包括角钢板、DHS、Camma钉以及本研究涉及的PFNA和THA等[8]。PFNA由PFN（股骨近端钉）改进得来，保留PFN的优点改进了PFN的缺点，在股骨近端骨折应用广泛，其具有有创伤小、操作简单、抗旋转能力强、稳定性高等优点[9]。THA适用于高龄转子间骨折的患者，优点是术后下地时间早、关节功能好、术后并发症少[10]。本研究结果显示两种手术方法的耗时无差别，原因可能是两种手术均较成熟，尤其是THA手术操作熟练，大大缩短了手术时间。PFNA手术因操作简单、创伤小所以术中的出血量明显少于THA组。在平均住院时间、术中X线透视次数、术后并发症、术后下地时间比较THA组均低于PFNA组，分析原因可能是人工全髋关节置换能早期提供稳定的髋关节活动，患者可以早期下床负重活动锻炼，有效的预防髋内翻畸形的发生，明显降低由长期卧床所致的并发症和死亡的发生率。从这些着方面考虑，笔者认为对于股骨转子间骨折高龄患者应该首选人工全髋关节置换。

[1]周晓岗，陈峥嵘，王少俊，等.股骨近端髓内钉与防旋股骨近端髓内钉治疗股骨转子间骨折的比较[J].中华创伤杂志，2009，25（3）：24O-244.

[2]张经纬，蒋矗，张先龙，等.股骨转子间骨折不同手术方法比较[J].中华骨科杂志，2005，25（1）：7-8.

[3]罗永忠，李佩佳，赵汉平，等.人工关节置换治疗高龄股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1542-1544.

[4]李凡，陆海明，王秋根，等.PFNA与Gamma钉治疗不稳定股骨粗隆间骨折的早期疗效评价[J].中国矫形外科杂志，2008，16（16）：1265-1267.

[5]杨声波，陈文帅.沈伟冰.PFNA与DHs治疗23例老年股骨粗隆间骨折疗效对比分析[J].福建医药杂志，2007，29（6）：35.

[6]杨兴桃.PFNA治疗高龄股骨转子间骨折[J].中国现代医生，2010，48（30）：111，138.

[7]陈欣，陈洵其.解剖锁定钢板与DHS治疗股骨转子间骨折疗效比较[J].中国现代医生，2010，48（34）：168-169.

[8]黄俊，纪方，曹磊.DHS、Gamma钉和PFNA治疗老年骨质疏松性粗隆间骨折[J].第二军医大学学报，2008，29（10）：1261-1263.

[9]马永江，岳雷.中空加压螺钉固定治疗老年股骨颈骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（5）：389-391.

[10]危杰，吴晓亮，王满宜.老年股骨颈骨折的内固定治疗[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（4）：319-321.