血液透析滤过对终末期肾病患者BNP及胰岛素抵抗的影响

刘海军

心血管疾病是维持性血液透析患者最常见和最严重的并发症，慢性肾衰患者心血管病变出现的年龄明显低于正常人，一旦形成则进展迅速，因此被称为“加速性心血管病变”[1]。B型脑钠肽（BNP）水平在透析患者中明显升高，预示患者有更大的心血管疾病风险[2]。胰岛素抵抗与慢性肾脏病患者的心血管死亡密切相关[3]。在维持性血液透析非糖尿病患者中，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）可以作为心血管疾病的独立预测因素[4]，在终末期肾脏病维持性血液透析患者BNP与HOMA-IR的关系尚不明确。本研究观察常规血液透析（HD）和血液透析滤过（HDF）两种透析方法时终末期肾病（ESRD）患者血浆BNP水平、HOMA-IR的变化及相关影响因素的变化，旨在探讨不同透析方式改善ESRD患者心血管预后的机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年6月-2012年6月在山东医专附属临沂市人民医院住院和门诊接受维持性血液透析（MHD）的患者107例，平均（56.7±25.30）岁，男女性别比例为49/58，透析时间（66.2±61.30）个月，BMI（21.61±2.36）kg/m2，BNP（549.6±465.13）ng/L，总胆固醇（4.65±1.86）mmol/L，高密度脂蛋白（1.59±0.49）mmol/L，甘油三酯（1.21±0.58）mmol/L，空腹血糖（87.33±6.21）mg/dl，空腹胰岛素（5.56±3.50）μU/ml，HOMA-IR（1.60±1.26），尿酸（401.64±161.29）μmol/L，hs-CRP（24.89±19.91）mg/L。原发病慢性肾小球肾炎60例，多囊肾12例，梗阻性肾病10例，慢性间质性肾炎7例，高血压肾损害16例。原发病不明2例。随机分为两组：普通常规血液透析组（HD组）59例，使用膜面积1.3 m2聚砜膜透析器。3次/周，4 h/次。血液透析滤过组（HDF）48例，在常规透析基础上，每2周行血液透析滤过1次，4 h/次，HDF置换液为自行配制，采用后稀释法，透析液流量800 ml/L；透析机均为为费森尤斯4008S。本研究经本院道德伦理委员会批准。所有入选患者均知情同意并签署知情同意书。两组患者年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 基线水平入选患者的一般资料

1.2 入选标准 常规血液透析3个月以上。所有入选者每次血透采用聚砜膜透析器及碳酸氢盐透析液，均常规口服ACEI、ARB、钙拮抗剂、铁剂及注射重组人促红细胞生成素（EPO）、补钙降磷治疗等。

1.3 排除标准 （1）入选前1个月发生急性感染或创伤；（2）慢性肾功能不全急性加重；（3）结缔组织病或肿瘤；（4）入选前使用激素或免疫抑制剂超过3个月；（5）入选前1个月发生急性心血管事件。

1.4 抗凝方法 肝素首剂加维持量，或一次负荷量小分子肝素。

1.5 穿刺方法 动静脉内瘘穿刺或长期透析导管。

1.6 标本收集及检测指标 基线水平所有患者在血透前，空腹8～12 h采血，离心分离血清后，-20 ℃保存，4周内检测相关指标。BNP水平用酶联免疫吸附测定（ELISA）测定。放射免疫分析法检测超敏C反应蛋白（hs-CRP）、血浆胰岛素水平，酶法测定空腹血糖、血尿酸血尿素氮、肌酐、高密度脂蛋白（HDL）低密度脂蛋白（LDL）总胆固醇等水平。体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高的平方（m2）。胰岛素抵抗用稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）公式进行评价[5]，HOMA-IR=空腹血糖（mg/dl）×空腹胰岛素（μU/ml）/405。6个月后观察上述指标变化。

1.7 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验。采用多元线性回归（multiple linear regression analysis）逐步回归法（stepwise regression）分析各变量间的关系，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 透析6个月后两组相关指标的比较 透析6个月后，HD组死亡2例，转入外院透析失去联系2例，改做腹透1例。HDF组退出2例，死亡1例。两组患者体重指数、总胆固醇、高密度脂蛋白、甘油三酯比较差异均无统计学意义（P>0.05）。HDF组BNP、HOMA-IR、尿酸 、hs-CRP水平明显低于HD组，差异均有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表2。

表2 透析6个月后两组相关指标的比较（±s）

表2 透析6个月后两组相关指标的比较（±s）

组别 BMI（kg/m2） 空腹血糖（mg/dl） 空腹胰岛素（μU/ml） HOMA-IR 尿酸（μmol/L）HD 组（n=54） 21.66±2.26 87.82±7.52 5.41±2.32 1.19±0.58 378.64±137.96 HDF 组（n=45） 22.30±3.12 84.10±5.98 4.14±1.99 0.86±0.41 313.95±99.68 t值 1.83 1.76 1.88 2.11 1.73 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05

续表2

2.2 BNP、HOMI-IR与其他临床指标的相关性分析 HOMAIR与BNP有显著相关关系（r=0.49，P<0.01），BNP、HOMAIR 与 BMI（r=0.25，P<0.05，r=0.58，P<0.01）、尿酸（r=0.23，P<0.05；r=0.26，P<0.05）、hs-CRP（r=0.44，P<0.01；r=0.31，P<0.01）有显著正相关关系。见表3。

表3 BNP、HOMI-IR与其他临床指标的相关性分析

2.3 多元逐步回归分析逐步回归法（Stepwise Multiple regression）分析 HOMA-IR、尿酸、hs-CRP是终末期肾病血透患者BNP水平主要影响因素。见表4。

表4 BNP与各因素多元逐步回归分析

3 讨论

B型脑钠肽（BNP）主要是由心室肌分泌的神经内分泌激素，具有阻止心肌纤维化、抑制肾小球醛固酮的分泌以及血管紧张素Ⅱ对醛固酮分泌的刺激作用；在心衰患者中明显升高[6]。作为心衰标志物，BNP水平能够比较全面地反映心脏瓣膜、左室收缩、舒张功能障碍以及右室功能障碍等情况[7]。随着患者肾小球滤过率的下降，慢性肾脏病患者的血清BNP水平进行性升高。血清BNP水平过高预示患者生存期短。近来有研究显示慢性肾功能不全患者BNP升高程度可能提示未来心血管事件，BNP在慢性肾脏病非透析患者可以作为评估动脉硬化的敏感生物标志物[8]。本研究结果显示HDF组BNP水平比HD组有显著下降，相关炎性指标hs-CRP下降更明显。

近年研究显示ESRD患者存在着不同程度的IR，IR可以引起尿毒症患者血脂和血糖代谢紊乱，这些紊乱已被证明能增加维持性血液透析患者心血管疾病发病的危险性，导致终末期肾病长期透析患者的死亡率增加。研究证实，血液透析治疗可以显著改善尿毒症患者的IR[9]。HDF结合了血液透析（hemodialysis，HD）和血液滤过（hemofihration，HF）的特点，可以有效地清除血液中的中小分子毒素，减轻炎性反应状态，维持透析患者血流动力学稳定，改善终末期肾脏病患者贫血、钙磷代谢紊乱、营养状态等症状。研究显示HDF可以高效清除中小分子物质，可以降低MHD患者血清中CRP和IL-6含量，对改善患者的微炎症状态有积极意义[10]。本研究同样证实HDF组6个月后CRP含量明显低于普通HD组，有效减轻了患者的炎症状态。同时与HD组比较，HDF改善胰岛素抵抗的作用更加明显。

本研究显示，干预治疗6个月后HDF组BNP、HOMAIR、尿酸 、hs-CRP水平明显低于HD组，HOMA-IR与BNP有显著相关关系，HOMA-IR、尿酸、hs-CRP是终末期肾病血透患者BNP水平主要影响因素。HDF在改善透析患者胰岛素抵抗，控制容量负荷，降低心血管疾病及改善透析患者的微炎症状态方面，比普通血液透析具有更大的优势。其远期生存率的比较有待进一步的研究。

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