经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石120例临床观察及体会

陆剑君

复杂性肾结石包括多发性结石、鹿角形结石、巨大肾结石，患者患病后症状较轻，病程较长。开放式手术治疗复杂性肾结石存在残石率高、出血量大、复发率高、易感染等缺陷，其临床使用受到了越来越多的限制[1]。微创经皮肾镜取石术操作简单、创伤小、恢复快、出血少，且可重复治疗，已得到了越来越多的业内人士的认同[2]。本院自使用经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石后，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择于2009年2月-2011年2月在本院治疗的复杂性肾结石患者120例，其中男74例，女46例，年龄31～67岁，平均（44.2±16.5）岁，经常规泌尿B超检查、双肾CT检查、静脉尿路造影、肾输尿管膀胱X线检查后，显示肾结石大小为2.1～6.3 cm，平均（4.2±1.8）cm，有112例存在不同程度的肾积水，单发性结石42例，多发性结石78例，鹿角状结石80例，双侧肾结石14例，双肾盂畸形合并双肾盂铸型结石4例，曾行开放式手术或体外冲击波碎石42例。将120例患者分为治疗组与对照组，每组60例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 两组患者术前均给予相应的止痛、解痉、抗炎、补液、中药等对症治疗。治疗组：术前行CT检查、静脉肾盂造影明确肾盏与肾结石的三维解剖关系。以膀胱镜逆行留置F5或F6输尿管导管，通过此导管输入美兰或生理盐水辅助穿刺，随后在B超的引导下行经皮肾穿刺，穿刺成功后以安全导丝引导，扩张穿刺通道，建立F16、F18通道并置入肾镜或输尿管镜，行气压弹道碎石，超声碎石或钬激光碎石，钳取碎石颗粒并冲洗。术后放置输尿管内支架和肾实质造瘘管。对照组：以经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石后，应用抗生素5 d，于术后1周行X-光检查肾-输尿管-膀胱摄影，并进行常规体外碎石治疗，以B超定位，冲击2500～3000次，电压18～20 kV。

1.3 观察指标 对比两组患者的治疗有效率、并发症与不良反应的发生率和住院时间，并于术后1个月进行KUB检查，术后6个月比较两组患者的复发率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，比较采用t检验；计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗结束后，治疗组一次性碎石52例，二次碎石5例，单通道取石55例，多通道取石2例，结石清除率为95%，术中平均出血（145±36）ml，平均手术时间（104±21）min，平均住院时间（6.5±2.3）d，术中无大出血、脏器损伤等并发症，无一例死亡，穿刺成功率为100%，术后大部分患者有轻、中度血尿，3 d后自动好转，有1例患者下床过早导致大出血，经选择性肾动脉栓塞治疗后无碍，无手术所致肾功能衰竭、输尿管肾盂交界处狭窄等严重并发症，术后6个月随访有2例复发；对照组一次性碎石21例，二次及以上碎石12例，结石清除率为55%，平均手术时间（96±6）min，平均住院时间（14±2.3）d，无一例死亡，术后大部分患者有轻、中度血尿，3 d后好转，有4例患者发热、2例肾绞痛、1例咳血，经相关治疗后均明显好转。术后6个月随访有9例复发，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

3 讨论

上世纪80年代之前，对复杂性肾结石的治疗只能以开放式手术进行，而开放式手术创伤较大，术中和术后出血较多，对肾功能有一定程度的影响，还有可能会引起肾盂狭窄等问题，且术后恢复较慢，术后一旦发生继发性出血，患者需进行肾切除术[3-5]。而常规体外冲击波碎石术一次性碎石率较低，需多次碎石，极可能引起肾脏大规模纤维化，且碎石后输尿管易形成石街，增加处理难度，排石难以清除干净，使其使用受到了不少限制。

近年来，随着外科腔镜的进步与手术器械的改进，经皮肾穿刺微造瘘取石术已广泛应用于肾结石的治疗，经皮肾穿刺微造瘘取石术属外科技术，皮肤切口通常<2 cm，具有成功率高、创伤小、适应证多、并发症少的优点[6-8]。经皮肾穿刺微创造瘘通道是进行碎石取石的关键步骤，在本次研究中，治疗组患者均以B超引导，一次成功。B超可在穿刺造瘘时显示肾脏与其相邻组织和穿刺针的位置关系，提供三维立体信息，且无放射性，即使是造影剂过敏者也能使用[9-10]。

单一通道取石速度较慢，有时也难以清除所有结石，因此，施术者可根据实际情况建立多个通道，多通道能够有效避免冲洗引起压力过高造成感染扩散，且细小结石可通过其他通道排除，减少碎石残留，加快取石，具有明显的优势。总而言之，在B超的引导下行经皮肾穿刺微造瘘取石术治疗复杂性肾结石具有创伤小、恢复快、并发症少、复发率低的优点，值得临床推广。

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