与国家执业医师考试接轨的毕业考试实施与体会

穆攀伟，肖海鹏，王淑珍，王庭槐，梁 玲，邹丽媛，陈晓萍，汤美安

(1.中山大学附属第三医院;2.中山大学医学教务处，广东 广州 510630)

医学毕业考试是对医学生在校期间理论水平和临床技能的一次大检验，也是对医学院校教学质量和水平的一次大评估。为了更科学地评价学生的医学技能和学校的教学水平，充分发挥毕业考试对临床实习的导向和评价作用，引导学生在临床实践中更加积极主动地学习，较早地了解国家执业医师考试。我校从2010年开始对毕业考试进行改革，采取与国家执业医师考试相接轨的形式来组织考试。两年来，共有4批(其中两批为临床医学专业外国留学生)1284人次参加了这种新的考试形式。现将我校的这种新考试形式介绍如下。

一、考前准备

成立命审题专家组。从每年3月份起，医学教务处开始准备毕业考试。由教学督导员、曾任国家执业医师考试的考官、命题专家、各个附属医院的教学主任和相关科室富有教学经验的高年资医师组成命题专家组。命题之前，先由有命题经验的专家介绍国家执业医师考试的命题形式和具体要求，对照本科实习大纲和毕业考试要求，提出各科命题要求，明确具体命题任务;接着由相关科室初步命题，教学督导和教研室教学主任审核后，上交医学教务处，最后由医学教务处、教学督导员和相关专家组成审查组集中审核，确定考核内容。

二、考核人员组成和培训

参照执业医师考形式，毕业考试包括理论考试和技能考核两部分(具体详后)。理论考试监考老师来自各附属医院，巡考人员由医学教务处老师担任。技能考核每一个站点由两名考官组成，考官先由附属医院相关科室推荐具有高级职称或三年以上中级职称的医生，最后由医学教务处审核确定;所有担任技能考试的考官在考试前三天脱产，集中培训。考核期间，考官在相应课室考核学生，医学教务处管理人员在中心监控室统筹和协调整个过程。

三、考试形式

以执业医师考试的形式为范本来组织考试，同时根据本科实习大纲和毕业考试的要求进行适当调整。总体比例为理论考试30%，技能考核70%。理论考试为150道单项选择题，每题1分，内容是内科、外科、妇产科和儿科四个临床科目的常见病和多发病，全年级统一内容和时间进行闭卷笔试。技能考核采用多站考的形式，分为三站(详见附图)，每站14分钟以100分计算，第一站以面试的形式考核病史采集和心电图/X线判读，第二站以面试加笔试的形式考核病例分析和开长短期医嘱，第三站以操作加面试的形式考核临床常见操作。每一站内设5个并行的考点，学生抽签后进入其中一个考点，转站时间为1分钟。全年级332名考生在3天内完成技能考试。

四、对技能考核新方式的思考

考试是检验教学工作好坏及学生质量高低的主要手段和决定性环节，是教学质量评估的重要方法［1］，还具有对教育起着导向作用的更深层次功能［2］。因此考试的科学性对教学的评价和决策具有重要意义［3］，考试研究和实践一直是教学质量监控与评价体系研究的重要部分，是国内外教学研究的重要课题之一。目前医学生人数逐年增加和患者权利日益得到重视，两者之间存在巨大的矛盾，更需要研究和改革毕业实习临床能力考试的方法［1］。

附图 技能考核多站考安排

两年来的实践提示新模式至少有如下优点:首先，用相对统一的标准和固定的考官进行考核，成绩更具有可比性，有助于更客观地评价不同实习点学生的学习效果，可以让学校、医院、教师和学生更好地发现存在的不足，督促各个方面提高对教学工作的重视，同时也能更好地规范学生的技能培训，促使学生更加积极主动地完成实习任务。其次，节约教学资源。既往毕业考试的技能考核是由学校将考官组成若干个小组，分赴不同的实习点对学生进行现场考核。由于实习点众多而且分散，整个考试需要大量的考官和工作人员，持续1个月左右，教学资源消耗很大。而新方式则统一集中在学校，极大地节约了教学资源。第三，由于不是现场考试，减少了对临床工作的干扰和对实际病例的依赖，可以扩大考核面，更加专注于考核本身，同时避免典型病例反复做模型而可能引发的医患矛盾。

我们在实际运行中也体会新方式也存在不足:首先，模拟的场景无法完全令学生身临其境，不能很好地考察学生理论联系实际和基本技能的真实能力。如:既往现场考核肝炎，学生比较容易看出患者是否存在黄疸，如果存在通常都能针对这一伴随症状进行详细询问，但是新的考核方式就需要学生自己想出应该问患者是否存在黄疸，如果存在再进一步深入询问，这样实际上增加了简单记忆的比重，而减少了综合分析的成分。其次，提供的线索不足。由于没有患者的配合，问诊头绪较多，学生难以把握方向，常常需要自我假设，学生很难把握应该假设到何种程度。如:既往现场问诊黑便，患者回答有腹痛，学生一般都能针对腹痛进行深入询问，但在新考核方式下，很多学生就只懂得要问是否伴有腹痛，却无法进一步说明，如果患者伴有腹痛还应该仔细询问腹痛部位、性质、持续时间等相关的特点。也就是说新考核方式在某种程度上增加了考核的难度，而这种难度和学生的技能关系并不是非常密切。第三，不能反映医学生综合的临床能力。临床能力是知识、技巧和专业行为的综合［4］，包括:收集病史、体格检查、运用诊断性辅助检查、临床诊断、作出医疗决策、执行医疗决策、继续治疗护理、正确处理医患关系和职业标志等9个方面［5］。新考核方式在统一的考场中以面试的形式进行，更多的还是考核学生对疾病知识的了解和掌握，医务工作礼仪、医患沟通技巧、现场应变能力以及人文关怀等技能则没能体现出来。

在实行《中华人民共和国执业医师法》之前，毕业考试基本上就是医学生获得处方权，成为医生的最后一次考试［6］。虽然随着上述法律的实施，毕业考试的功能有所减弱，但毕业考试内容和方法的改革还是教育教学改革的重要切入点之一，在很大程度上发挥着“指挥棒”的导向作用，牵动着教与学的各个环节，直接影响教学改革的实效和人才培养质量［7］。医学院校应该重视毕业考试，提高考试的科学性和客观性，并针对学生在考试中出现的问题，认真总结，不断改进教学方式和内容，力求提高教学质量，帮助学生提高实际水平，这样才能培养出更加符合社会需要的更优秀的医学人才更好地为患者服务。

［1］欧胜华，李 雄，唐 琦，等.改革毕业考试，提高医学人才的素质［J］.山西医科大学学报:基础医学教育版，2008，10(5):552-554.

［2］王丽娜，丛滋敏，袁 芳，等.多站点综合性毕业考试的改革与实践［J］.医学教育探索，2004，3(1):58-60.

［3］彭兰秀，李新维，刘跃梅.医学生毕业考试的研究与探索［J］.赣南医学院学报，2002，22(4):425-426.

［4］Salvatori P，Baptiste S，Ward M.Development of a tool to measure clinical competence in occupational therapy:a pilot study?［J］.Can-J-Occup-Ther，2000，67(1):51-60.

［5］张俊琴，高歌军，季 红.临床能力量化考核指标建立的研究与实施［J］.连云港职业技术学院学报，2003，16(3):78-80.

［6］袁永全，黄尚进.医师处方权的法规探讨［J］.中国卫生事业管理，2001，17(3):158.

［7］陈 明.加强课程考核工作初探［J］.成都中医药大学学报:教育科学版，2002，4(2):13，15.