肾盏憩室合并结石的诊断及治疗

陈香宝，刘贤奎

（中国医科大学附属第一医院泌尿外科，沈阳 110001）

肾盏憩室是一种较罕见的泌尿系疾病，常伴发结石，多数患者伴有腰痛及感染。我院于2009年6月至2012年3月共收治肾盏憩室合并结石患者11例，本文回顾分析了11例患者的临床资料，探讨了肾盏憩室合并结石的诊断与治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组11例患者，其中男7例，女4例，年龄28～54岁，平均42岁。憩室位于左侧7例，右侧4例，均为单侧，并位于肾脏中上组盏。8例单发结石，3例多发结石。所有患者住院后均行静脉肾盂造影（intravenous pyelography，IVP）和泌尿系超声检查，3例加行肾脏CT扫描辅助检查。

1.2 治疗方式

11例患者均行外科手术治疗。其中10例行微创经皮肾镜手术，取出结石后以筋膜扩张器扩张颈口或用钬激光切开狭窄的颈口。1例因位置过高，结石较多（100余枚），故行开放手术（图1），术中先切开憩室壁，取出结石，然后扩张颈口，留置双J管及造瘘管，再关闭憩室。

图1 1例肾盏憩室合并结石患者行开放手术前后的影像学检查结果

2 结果

本组11例患者中8例直接IVP明确诊断，3例结合肾脏CT扫描后明确诊断。术后11例患者住院时间为6～13 d，平均8 d。随诊8～45个月，未见结石复发，患者腰痛症状消失。

3 讨论

肾盏憩室是肾实质内被覆与肾盂、肾盏相似的移行上皮的囊腔［1］，没有收缩和分泌功能，可经狭窄的通道与肾盂或肾盏相通，尿液可由此反流入憩室内。该病首先由Rayer于1841年描述。由于憩室与肾盂、肾盏之间的通道狭窄，致使尿液引流不畅，故易并发感染及憩室内结石形成，可出现腰痛、血尿、发热及尿频、尿急、尿痛等症状。但也有文献报道肾盏憩室易并发结石的原因与局部尿液代谢异常因素有关［2］。肾盏憩室与集合系统间的通道闭合时可引起急性感染和肾脓肿，感染可导致黄色肉芽肿性肾盂肾炎［3］。

3.1 肾盏憩室的诊断

诊断此病必备条件为：（1）憩室囊壁上皮为移行上皮；（2）腔内含尿液；（3）囊腔和肾盏之间有一细管相通。静脉尿路造影显示憩室与肾盏之间的通道是诊断该病的可靠依据，但常常由于通道较短或憩室与肾盏距离较近而使得中间细管显示率不高。可加摄斜位片及侧位片，尽可能提高中间管道显示率。由于肾盏憩室中间管道较细，故不延迟摄片时囊肿内通常无造影剂充盈，可能误诊为肾囊肿。仔细观察后发现其显影顺序依次为相邻小盏、中间细管、憩室，之后憩室内的造影剂密度再逐渐增高［4］。并且有学者认为这一具体特征为诊断肾盏憩室最可靠的依据。囊腔显影不佳或不显影时，需行逆行造影以明确诊断。近年内由于增强CT扫描的发展，该病诊断的准确率大大提高。

3.2 肾盏憩室合并结石的治疗

对于肾盏憩室的治疗，一般依据临床表现及并发症来处理。单纯性憩室、无明显临床症状或体征者，以休养及预防泌尿系感染等保守治疗为主，定期复查即可。合并结石较小并且IVU检查发现囊腔有收缩现象者，也以保守治疗为主，可加服一些排石汤。对于合并结石、反复泌尿系感染、腰痛、肉眼血尿等症状或憩室较大（＞4 cm时）压迫肾实质影响肾功能者，建议手术治疗。主要治疗方法包括体外震波碎石、开放手术、微创经皮肾镜取石术、腹腔镜手术4种，其中开放手术及经皮肾镜碎石取石术较为常用和有效。

在国内开放手术仍是治疗肾盏憩室合并结石或反复泌尿系感染的主要方法。一般术中首先确认憩室顶并将其切除（因合并结石时憩室表面形成瘢痕或萎缩）；无法辨认者可通过双合诊或细针穿刺法找到结石。憩室腔可用肾周脂肪或大网膜填塞固定。如果肾盏憩室较大，顶部肾实质菲薄，且位于肾上或下级，可行肾部分切除术；若憩室合并肿瘤，行肾切除术。我们的方法是于憩室腔留置造瘘管，这样较为安全，以防术后漏尿。

随着经皮肾镜手术的开展与成熟，该术式已逐渐成为治疗肾盏憩室的主流方法。该术式宜选择位于肾中下极并发结石的较大肾盏憩室。憩室位于肾盏后组盏，相对手术穿刺较容易；相反憩室位于肾盏前组盏，手术难度明显增加，出血较多。合理建立经皮肾穿刺通道是确定手术成功的关键。通道建立后先找到憩室开口，以筋膜扩张器扩张颈口或用钬激光切开狭窄的颈口，以免碎石后视野不清而处理憩室开口困难。

总之，肾盏憩室是个罕见病，术前明确诊断非常重要，避免出现误诊、漏诊及误治，不同位置的憩室需要选择适当的方法进行处理。经皮肾镜碎石取石术治疗肾后组盏憩室较安全和容易，而腹腔镜治疗肾前组盏或肾下极且突出肾表面的肾盏憩室较适宜。开放手术由于其创伤大，且随着微创手术的迅速开展，开放手术治疗趋于淘汰。术中处理憩室颈通道及囊壁是关键，术中若难以确定憩室开口时，可通过术前留置的5F输尿管导管注入美兰来确定，此方法还可以确定手术后憩室开口有无封闭。如上述方法仍无法找到颈口时，可以直接通过肾盏憩室穿刺进入肾盂，并用筋膜扩张器扩张至16F。术后并留置输尿管支架管及引流管，以减轻肾盂压力，减少术后漏尿的概率。据报道肾盏憩室也可能并发肿瘤，故术中对可疑地方应该进行快速病理检查。

［1］Monga M，Smith R，Ferral H，et al.Percutaneous ablation of caliceal diverticulum；long term followup［J］.J Urol，2000，163（1）：28-32.

［2］刘泰荣，邹晓峰，杨罗艳.肾盏憩室结石18例临床分析［J］.中华外科杂志，2008，46（11）：861-862.

［3］周晟，靳金龙.肾盏憩室并憩室内结石一例［J］.实用放射学杂志，2009，25（6）：926.

［4］高欣，赵殿辉，陈九如.肾盏憩室的X线诊断［J］.临床荟萃，2005，20（4）：223-225.