宫颈微偏腺癌16例临床、影像与病理分析

吴建磊，孙寒雪，常爽，接智慧，王敏

（中国医科大学附属盛京医院1.妇产科；2.病理科，沈阳 110004）

宫颈微偏腺癌（minimal deviation adenocarcinoma of cervix，MDA）是一种罕见的宫颈腺癌，由于其临床表现缺乏特异性，病理组织学改变轻微，常易漏诊及误诊，使大多数患者错过最佳治疗时机，预后不佳。因此，本研究收集了我院自2006年1月至2012年6月间16例MDA患者的临床病理资料，现结合文献总结分析如下：

1 材料与方法

1.1 一般资料

2006年1月至2012年6月我院共收治16例MDA患者，发病年龄37～64岁，平均45.1岁。主诉：白带增多明显，呈稀黏液状12例，其中伴不规则阴道流血5例，病程1个月～5年；接触性阴道流血3例，下腹疼痛1例。妇科检查：宫颈显著增大11例，直径4～8 cm，其中5例宫颈表面光滑，6例伴宫颈表面轻至中度糜烂，3例伴乳头状或息肉状增生，1例宫颈呈溃疡状改变；4例有接触性出血，宫旁组织增厚5例，其中盆侧壁累及1例。血清肿瘤标记物：2例癌胚抗原（CEA）升高（12.7 ng/mL，8.2 ng/mL）；4例癌抗原（CA125）升高（45.6 U/mL，231.4 U/mL，85.7 U/mL，136.4 U/mL）；1 例甲胎蛋白（AFP）升高（196 μg/L）；鳞状细胞癌抗原（SCC）均在正常范围内（0.4～1.1 ng/mL）。宫颈细胞学检查：仅有7例行液基薄层细胞学检查（TCT），其中4例轻度炎症，2例见未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞，1例见非典型细胞，不除外腺细胞来源。依据国际妇产科联盟（FIGO，2000年）宫颈癌临床分期标准，16例患者临床分期：ⅠB 期 18.8%（3/16），ⅡA 期 25%（4/16），ⅡB期56.3%（9/16）。所有宫颈活检标本及手术切除标本均经HE染色，光镜观察；免疫组化采用SP法，分别有9例应用CEA，7例应用p53，6例应用Ki-67、CAl25及ER染色。16例患者术前均行盆腔超声检查，10例术前行盆腔增强CT检查，7例术前行盆腔增强MRI检查，5例同时行CT和MRI检查。

1.2 治疗及随访

11例行广泛性全子宫切除术及淋巴结切除术，其中1例手术后加局部放疗1个周期后化疗（FIP方案），其余10例手术后行化疗（PVB方案5例，TC方案3例，TP方案2例）；2例行宫颈锥切术后加化疗（TC方案）；2例门诊阴道镜活检确诊后行新辅助化疗（TC方案）；另1例拒绝治疗自行出院。随访2.5～32个月，中位随访时间15个月，随访截止至2012年6月30日。

2 结果

2.1 病理诊断

13例术前行l～2次活检，确诊7例，首次活检确诊5例，首诊确诊率 38.5%（5/13），活检阳性率 53.8%（7/13）；另 9例术后病理检查确诊为MDA。术后病理检查结果：16例病变部位可见深层浸润的大量黏液腺体，腺体浸润深部血管及神经组织，达100%（16/16），其中7例浸润宫颈间质全层，占43.8%（7/16）；盆腔淋巴结转移者6例，占37.5%（6/16）；其他：2例宫旁组织转移，l例右侧卵巢转移。免疫组化：本组病例CEA染色阳性率为55.6%（5/9），p53染色阳性率为28.6%（2/7），Ki-67染色阳性率为 33.3%（2/6），CA125及 ER 均为阴性。见图1。

图1 宫颈MDAHE及免疫组化染色图片

2.2 影像学检查

6例患者术前超声检查提示宫颈肥大，2例提示宫颈肥大伴血流丰富，8例提示宫颈囊性改变。8例患者术前行盆腔增强CT检查，提示为宫颈管增大，其中5例呈多囊蜂窝样改变，伴低密度区，增强后可见强化；4例提示宫颈癌可能性大。7例患者术前行盆腔增强MRI检查均见子宫颈增大，其中6例见子宫颈间质多发、不规则的囊性病灶，T1WI低信号，T2WI高信号，静脉注射钆（Gd）后囊肿明显强化。

2.3 治疗及随访

7例患者获随访2.5～32个月。2例健在，其中1例于我院行根治术后加用局部放疗1周期，后行FIP方案化疗5周期，后改用FP方案化疗3周期，于2012年5月复查出现肺转移病灶，现应用斑蝥酸钠+DP方案化疗中。4例分别因局部复发和其他疾病死亡。另9例患者术后未至我院随诊，遂失访。

3 讨论

MDA组织学形态温和，貌似良性，极易误诊。MDA的命名现已扩展应用于具有相应形态特征的子宫内膜样、透明细胞和中肾腺癌［1］。MDA发病率低，所见文献多为个案报道，尚缺乏大样本的流行病学研究结果，国外报道其发病率约占宫颈腺癌的1%～3%［2］，国内报道的发病率从1%～7.6%不等［3，4］。本研究中，MDA 占同期收治宫颈腺癌的 1.37%（16/1 168），与国内外文献报道类似。

3.1 临床表现

本组MDA患者平均年龄为45.1岁，与文献报道接近［5］。MDA最常见的临床症状为大量黏液性白带，不规则阴道流血，部分患者间歇性下腹痛及性交后出血。妇科检查宫颈呈不同程度的糜烂、增生，或宫颈部肿瘤，部分形态可正常，后期宫颈可桶状或橡皮球状，光滑，表面呈环形或结节状，质硬。另外，MDA有时还伴有Peutz-Jeghers综合征［6］。由于这些临床表现缺乏特异性，常造成漏诊及误诊，因此，我们认为在临床工作中如遇到这样的病例须注意MDA的可能，采取适当的检查手段，以避免延误诊断及治疗时机。

3.2 诊断

MDA的诊断以宫颈活检或术后病理诊断为准，其组织学特点：（1）腺体类似卵圆形，核质比正常，核染色质不粗，细胞核有异型性，核分裂少见；（2）腺体扭曲，或并有尖角状、鸡爪样或树枝样突出；（3）腺上皮细胞呈高柱状，细胞质内含黏液，异型性不明显；（4）肿瘤性腺体分布不均匀，但一般无背靠背现象。另外，免疫组织化学在MDA的诊断中有重要的作用：CEA、Ki-67、p53、PCNA 在 MDA 中均呈阳性或强阳性反应，而正常宫颈腺体或良性增生的腺上皮中均呈阴性或微弱反应［7］，本组16例MDA的确诊由我院2位病理专家阅片确定，均符合上述组织学特点，同时16例MDA免疫组化染色均出现至少1项以上的指标阳性。

3.3 治疗及预后

由于MDA病例数量较少，目前无循证医学的研究，治疗方式的选择尚无统一标准。关于MDA的预后，文献报道差异很大。Gilks等［8］报道26例MDA患者中，2年的无瘤生存率仅为50%，国内李华等［9］报道15例MDA患者的5年生存率达85.7%。本组获随访的7例MDA患者5年生存率为28.6%，远低于文献报道，我们认为与获随访的患者例数较少、分期较晚，且有2例患者术后未接受规范疗程的化疗有关。

MDA病例少见，临床表现不典型，早期诊断困难。临床医生对MDA的临床表现应该提高警惕，检查中应结合超声及增强MRI，如术前影像学检查发现病灶呈多囊性改变并有明显强化，应高度怀疑MDA的可能。总之，如何提高MDA的诊治水平、改善预后仍值得广大临床医生进一步探讨研究。

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