肾上腺偶发瘤138例临床诊疗回顾性分析

王炜，刘辉，杨玻，李传刚，范治璐

（大连医科大学附属第二医院泌尿外科，辽宁 大连 116023）

肾上腺偶发瘤（adrenal incidentaloma，AI）绝大多数无临床症状，临床发现较少，常因非肾上腺疾病行影像学检查时意外发现。目前关于AI的诊断和治疗仍无统一标准，因此如何正确的分析、诊断并做出恰当的治疗成为众多临床医生关注的问题。本研究对我院2002年3月至2012年9月收治的AI患者的临床诊疗资料进行回顾性分析，旨在探讨AI的诊断和治疗方法。

1 材料与方法

1.1 一般资料

收集2002年3月至2012年9月我院收治的AI病例共138例。其中，男60例，女78例。年龄21～81岁，中位年龄54岁。左侧72例，右侧62例，双侧4例。合并有高血压者58例，范围在145～180/95～110 mmHg，合并糖尿病及糖耐量异常者22例。15例患者表现为患侧腰腹部胀痛不适。所有患者均无阵发性头痛、心悸、大汗，无发作性软瘫及顽固性低血钾，无肥胖、皮肤紫纹及性征异常等表现。

1.2 方法

138例患者均行CT和/或MRI扫描，实验室检查包括皮质醇节律、卧立位肾素-血管紧张素-醛固酮、24 h尿香草扁桃酸（vanillylmandelic acid，VMA）、17-羟类固醇、17-酮类固醇以及血糖、电解质测定。共127例患者行手术治疗，其中16例行开放经腰肾上腺肿瘤切除术，5例行开放经腹腔肾上腺肿瘤切除术，100例行后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，另有6例后腹腔镜手术因创面大量渗血，血压剧烈波动，脾静脉损伤而于术中改为开放式手术。11例行保守治疗，随诊13～33个月。手术患者中术前如不能除外嗜铬细胞瘤，为防止术中血压剧烈波动，均给予α-肾上腺素能受体阻滞剂多沙唑嗪4 mg每晚1次口服7～10 d，根据血压波动情况调整剂量；如患者术前心率＞100次/min，则同时加用β-受体阻滞剂心得安10 mg每日3次口服，一般要求血压控制在140/90 mmHg左右，心率控制在90次/min左右。确诊为嗜铬细胞瘤的患者术前3～5 d给予适当的静脉补液扩容，前2 d每日补液1 000～1 500 mL，术前1 d补液量可达3 000 mL。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件处理。计量资料的比较使用t检验，计数资料率的比较采用χ2检验。P＆lt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学检查结果

CT扫描显示肿瘤界限不清者5例，最终4例病理确诊为恶性（恶性嗜铬细胞瘤1例，皮质腺癌3例），另外1例病理为皮质腺瘤伴出血。恶性肿瘤共6例，其中1例肺癌转移CT表现为边界尚清，CT值32 HU；1例恶性嗜铬细胞瘤行MRI检查表现为边界不清，T1加权相为低信号，T2加权相为高信号。静脉肾盂造影提示肾脏受压下移的有2例，术后病理分别为肾上腺皮质癌和恶性嗜铬细胞瘤。

2.2 实验室检查结果

合并低钾血症5例，血钾水平2.9～3.4 mmol/L，经口服及静脉补钾治疗2～4 d后均恢复正常。其中18例（13%）患者化验24 h时尿VMA高于正常值，但只有2例术后病理确诊为嗜铬细胞瘤。

2.3 肿瘤大小与病理结果的关系（表1）

127例手术患者共切除肿瘤128个，大小1.0～20.0 cm，平均3.8 cm。81例（63.8%）肿瘤直径≤3.0 cm，33例（26.0%）肿瘤直径在3.1～6.0 cm之间，13例（10.2%）肿瘤直径＞6.0 cm。皮质腺瘤直径1.0～8.0 cm，平均2.7 cm；嗜铬细胞瘤直径3.0～10.0 cm，平均5.4 cm；恶性肿瘤直径5.0～20.0 cm，平均9.2 cm。肿瘤的大小与病理结果之间有相关性，直径＞6.0 cm时恶性概率升高12倍（P＜0.05）。

表1 肾上腺肿瘤大小与病理结果的关系

2.4 术前诊断

127例患者行手术治疗，其中2例术前行细针穿刺活检，证实为恶性嗜铬细胞瘤和节细胞神经瘤。嗜铬细胞瘤共16例，术前根据影像学检查诊断正确12例，诊断符合率75%。

2.5 病理结果

术后病理报告皮质腺瘤81例，嗜铬细胞瘤16例，恶性肿瘤6例（恶性嗜铬细胞瘤2例，皮质腺癌3例，转移瘤1例），其它良性病变共24例（肾上腺囊肿12例，节细胞神经瘤4例，髓样脂肪瘤及神经鞘瘤各3例，成熟囊性畸胎瘤及肾上腺血肿各1例）。

2.6 随诊结果

11例患者行保守治疗，严密随诊2年以上。每6个月复查CT评估肿瘤大小变化，均无明显增大（最大径增加不超过1.0 cm）；每12个月行内分泌学检查：化验皮质醇节律、24 h尿VMA、17-羟类固醇、17-酮类固醇以及血糖、电解质测定，均未见明确异常。1例肺癌肾上腺转移患者术后随诊13个月后死亡。2例恶性嗜铬细胞瘤及2例皮质腺癌患者均随诊3年内复发死亡。1例皮质腺癌患者随诊至今，现已无瘤生存19个月。其余患者术后恢复好，无肿瘤复发。

3 讨论

AI的发生率和流行情况目前还不甚明确。尸检中有1.4%～8.7%的病例可发现肾上腺结节［1］。AI的发病率随年增大而增加，男、女性发病比例无显著差异［2］。

我院近10年来共收治肾上腺肿瘤266例（不包括肾上腺皮质或髓质增生病例），其中AI 138例，占51.9%，诊断率较之前文献报道有所提高，分析原因与人们生活质量的提高、健康意识的增强及医学影像学技术手段的发展有关。

对本组AI患者的回顾性研究结果表明：80%以上的病例最终病理确诊为肾上腺皮质腺瘤或肾上腺血肿、节细胞神经瘤、髓样脂肪瘤等良性病变；嗜铬细胞瘤占12.6%，恶性肿瘤占4.8%，其中皮质腺癌占2.4%，恶性嗜铬细胞瘤1.6%，转移瘤0.8%。本研究中良性病变和嗜铬细胞瘤的发生率与文献报道相似［3］。文献对于转移瘤发生率的报道差异很大，有报道称已发生恶性肿瘤的患者已有超过50%有肾上腺转移［4］，在本研究中恶性肿瘤，尤其是转移瘤的发生率相对较低，这可能是由于体质量下降、腰腹部隐痛不适等不典型症状未能引起足够重视；另外，一经确诊恶性肿瘤，有些患者选择了保守治疗甚至放弃治疗，忽略了对肾上腺转移病灶的诊断和治疗，这与居住地区、文化程度、从事职业及年龄、家庭成员等都有一定的关系。

超声检查因其价格低廉且结果回报较快，在常规体检或门诊检查时应用最多，但对直径1～2 cm的肾上腺占位病变不能准确地判定大小及性质，在进一步的放射性检查中，腹部CT扫描是最佳选择［1，5］，其目的是证实超声发现的肾上腺肿瘤，同时为临床判断肿瘤的良恶性以及病理类型提供更多线索。皮质腺瘤常为单发，形态规则，边界清晰，常有完整包膜，密度均匀且较低，多数病灶平扫CT值≤15 HU，可有轻度强化。本组中病灶质地均匀、＜4 cm、CT值＜15 HU、无明显强化的均为良性病变。CT扫描对肾上腺肿瘤的检出率较高且在鉴别肿瘤良恶性方面有很大优势，因此受到多数临床医生的青睐，但在分辨肿瘤与周围组织界限关系时MRI则显示出了更大的优势［6］。

肾上腺肿瘤直径≥3 cm时有恶性倾向［5］，本研究中直径在6 cm以上的病灶与恶性肿瘤有明显相关性。

目前，对AI的治疗仍无统一标准，存在较大争议。选择手术治疗还是随诊观察主要取决于肿瘤是否有潜在的内分泌功能、是否恶性、肿瘤大小、患者全身情况以及意愿。本组患者中，直径≤3.0 cm的均为良性病变，且大多为皮质腺瘤（85.2%）；直径在3.1～6.0 cm者来源于肾上腺髓质的肿瘤（嗜铬细胞瘤、节细胞神经瘤、髓样脂肪瘤）及恶性肿瘤比例均升高，分别为31.4%和11.4%；直径＞6.0 cm者恶性肿瘤占18.2%，与文献报道一致［7，8］。

AI在随诊过程中功能状态较稳定，形态特征也变化不大，因此，我们认为对于年龄较大的AI患者，尤其是肿瘤直径≤3.0 cm者，因肾上腺肿瘤的存在和它较小的进展概率，并不影响患者的健康和生活质量，因此随诊观察更为安全、可行。

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