丙泊酚靶控输注和间断推注在改良喉罩全麻无痛纤支镜检查中的应用

宋 进，雷勇静，杜筱玲

(芜湖市第二人民医院 麻醉科，安徽 芜湖 241000)

纤维支气管镜检查术是呼吸道疾病诊断和治疗的重要手段之一［1］，传统的纤维支气管镜检查方式是在咽部作局部喷雾表面麻醉，患者在清醒状态下接受检查，易出现生理、心理不适，影响检查质量，多数受检者不愿意接受再检查［2］。无痛纤支镜检查则能有效地克服这些不足，从而提高了检查的成功率与复查率［3］。本文分别应用了间断静脉推注丙泊酚和靶控输注丙泊酚技术(TCI)，旨在通过比较两种不同用药方式在无痛纤支镜检查中的麻醉效能及其对循环、呼吸功能的影响，探讨其合理、安全的用药方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级、因肺部疾患需行支气管镜检查的患者40例，性别不限，年龄35～78岁。术前患者均无变态反应史和心肺等重要脏器功能不全，无静脉麻醉和纤支镜检查禁忌。

随机分为两组:静脉间断推注组(A组，n=20)和静脉靶控输注组(B组，n=20)，两组患者一般情况无明显差别(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 患者麻醉前均禁食8 h、禁饮4 h，术前30 min静注长托宁0.5 mg，以减少口腔呼吸道分泌物。入室后监测患者生命体征，开放静脉通路输注复方氯化钠溶液4～6 ml/(kg·h)。诱导依次给予舒芬太尼(50 μg/支，宜昌人福制药有限公司)缓慢推注 0.1 μg/kg，丙泊酚(200 mg/支，阿斯利康制药公司)1.5 ～2.0 mg/kg，静注速度 20 ～30 mg/10 s。麻醉诱导期间进行改良OAA/S评分(5分:对正常声音呼名反应迅速，完全清醒;4分:对正常声音呼名反应迟钝，语速较慢;3分:仅在大声或反复呼唤后有反应，言语模糊，目光呆滞;2分:对轻推轻拍有反应，不能分辨其言语;1分:对轻推轻拍无反应、昏睡;0分:对挤压三角肌无反应)。待OAA/S评分=1分后，注入司可林1 mg/kg，肌松起效后插入改良喉罩(驼人公司产，经自行改良)，听诊确定喉罩位置后固定喉罩，接Y型双腔支气管导管的旋转式通气接头，其下端连接喉罩，Y型接头上端一侧接呼吸气囊行手动辅助通气，另一侧则作为纤支镜检查的入口。此后根据体动分级(体动分级:1级，不动;2级，微动;3级，动但不影响插镜检查;4级，动，影响正常插镜检查)，A组发生4级体动时追加丙泊酚0.5 mg/kg，再行操作;B组接Master TCI泵(Fresenius公司)靶控输注丙泊酚，由血浆靶浓度3 μg/ml开始，发生4级体动则增加靶浓度0.5 μg/ml，血压 ＜ 基础值 20% 则降低靶浓度 0.5 μg/ml。两组如遇操作时间较长，患者自主呼吸恢复，则追加司可林0.5 mg/kg。检查开始时，检查者将纤支镜从Y型旋转式通气接头吸痰孔内插入，开始支气管镜检查。准备退镜时停止注入丙泊酚。

术中 HR＜50次/min时，静脉注射阿托品0.2 mg/次，血压＜基础值20%则静脉注射麻黄碱，5～8 mg/次，高于基础值20%则静脉注射乌拉地尔10 mg/次，必要时重复给药。

1.3 观察项目 连接多功能监护仪连续监测各个时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。时间点选择:T0，麻醉前;T1，患者入睡睫毛反射消失;T2，置入喉罩时;T3，入镜及纤支镜过声门时;T4，入声门后5 min时;T5，检查结束出镜时。

记录诱导时间(注药开始至睫毛反射消失时间)，唤醒时间和定向力恢复时间(能够正确回答本人姓名、检查名称和日期)。

记录不良反应:①4级体动发生次数及丙泊酚追加次数(当发生轻微体动不影响操作时不予加药);②呛咳、呃逆等;③术中持续低氧血症情况，如术中发生SpO2＜90%时即寻找原因，调整呼吸参数，若反复发生多于3次，为持续低氧血症，则调整药物浓度并排除该病例数据。统计患者镜检时间及满意情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，不良反应比较采用确切概率法，P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 两组性别、年龄、体质量及ASA分级等差异无显著性。见表1。

表1 两组性别、年龄、体质量及ASA分级等比较(±s)Tab 1 Comparison of sexes，ages，weight and ASA classification between the groups of patients(±s)

表1 两组性别、年龄、体质量及ASA分级等比较(±s)Tab 1 Comparison of sexes，ages，weight and ASA classification between the groups of patients(±s)

组别 性别(男/女)平均年龄(岁)平均体质量(kg)ASA分级(Ⅰ/Ⅱ级)A组12/8 55.3 ±11.7 62.7 ±6.6 15/5 B 组 14/6 58.5 ±13.0 60.3 ±6.9 13/7 t－0.819 1.125 χ2 0.440 0.476 P 0.741 0.418 0.268 0.731

2.2 两组血压与心率比较情况 A组在检查中的血压、心率上升明显，与B组相比有显著性差异(P＜0.05)。见表2 。

表2 两组各检查时间点的MAP和HR的变化(±s)Tab 2Variation of MAP and HR at distinct time points in procedure of the two groups(±s)

表2 两组各检查时间点的MAP和HR的变化(±s)Tab 2Variation of MAP and HR at distinct time points in procedure of the two groups(±s)

*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，与 B 组比较

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 0.435 0.498 0.486 0.000 0.012 0.076 6 13.87 ±1.56 12.41 ±1.43 B 组 12.44 ±1.54 12.12 ±1.53 12.30 ±1.50 11.49 ±1.52 12.85 ±1.50 11.48 ±1.18 t 0.964 0.417 2.621* 7.051＊＊ 2.092* 2.239*P 0.341 0.679 0.013 0.000 0.043 0.031 HR(次/min)A 组 80.15 ±9.04 76.55 ±9.01 83.30 ±8.85 102.1 ±7.26 95.50 ±5.32 88.00 ±4.32 B 组 82.15 ±6.82 78.25 ±6.48 81.56 ±6.75 89.10 ±7.06 90.60 ±6.35 85.35 ±4.86 t－0.790 －0.685 0.703 5.739＊＊ 2.645* 1.823 P MAP(kPa)A 组 12.91 ±1.52 12.31 ±1.40 13.54 ±1.50 14.92 ±1.5

2.3 两组诱导时间、唤醒时间和定向力恢复时间的比较 A组和B组的诱导时间无明显差异(P＞0.05);B组的唤醒时间及定向力恢复时间较A组短，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组诱导时间、唤醒时间和定向力恢复时间的比较(±s)Tab 3 Comparison of the induction time，awakening from anesthesia and recovery of orientation for the patients in two groups(±s)

表3 两组诱导时间、唤醒时间和定向力恢复时间的比较(±s)Tab 3 Comparison of the induction time，awakening from anesthesia and recovery of orientation for the patients in two groups(±s)

＊＊P ＜0.01，与 B 组比较

组别 诱导时间(min)唤醒时间(min)定向力恢复时间(min)A组0.59 ±0.11 7.80 ±1.33 10.20 ±1.47 B 组 0.58 ±0.14 4.50 ±1.02 6.60 ±1.33 t 0.249 8.793＊＊ 8.108＊＊P 0.804 0.000 0.000

2.4 两组不良反应的比较 A组体动、呛咳、呃逆发生率以及发生4级体动需追加丙泊酚的次数高于B组，两组比较差异有显著性(P＜0.05)，所有体动患者追加给药后均能完成检查。见表4。

A组1例SpO2＜90%，经退镜后加大氧流量，调整呼吸参数恢复正常，后重新插镜顺利完成检查。B组中无SpO2＜90%的发生，两组比较无统计学意义(P ＞0.05)。见表4。

表4 两组不良反应的比较(±s)Tab 4 Comparison of the adverse events in the two groups of patients(±s)

表4 两组不良反应的比较(±s)Tab 4 Comparison of the adverse events in the two groups of patients(±s)

Fisher精确概率检验，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，与 B 组比较

组别 4级体动 追加丙泊酚次数 呛咳、呃逆 低氧血症A组12/20 12/20 7/20 1/20 B组 3/20 3/20 1/20 0/20 χ2 8.640＊＊ 8.640＊＊ 5.625* 1.026 P 0.008 0.008 0.044 1.000

2.5 镜检时间及满意情况 所有检查及治疗均在麻醉下顺利完成。检查时间6～20 min，苏醒后患者意识清晰，呼吸正常。病人清醒30～60 min后均可离开检查室。患者自诉检查过程中无知晓，无任何痛苦和不适，无恶心和呕吐。术后回访5例患者有轻度咽痛，余无明显不适，并愿意接受再检查。

3 讨论

由于纤支镜检查是一种侵入性、应激性很强的操作，特别是对有高血压，心脏病的老年患者可能引起严重心律失常、心肌梗死、脑出血等，甚至严重神经反射而危及生命［3］，因此，寻找有效、安全、痛苦少的麻醉方法尤为重要。

在纤支镜检查中，麻醉医生与内镜医生共用呼吸道，因此，应加强对患者呼吸道的管理。本研究中，我们使用了改良型喉罩(第一代喉罩，剪去喉罩通气口底部的连接，便于纤支镜顺利通过)，和Y型双腔支气管导管的旋转式接头相连接。Y型接头下端连接喉罩;Y型接头的上端，一端连接呼吸气囊行手动辅助通气，另一端则作为纤支镜检查的通道，由于其开孔具有一定的弹性，纤支镜既能顺利通过，而又不致漏气，这样就保证了通气管理的有效性、安全性，为呼吸内科医师更加从容地进行纤支镜检查操作赢得了充分的时间。

目前，国内外“无痛”内镜检查最常使用的药物之一是丙泊酚，属烷基酚类的短效静脉麻醉药，具有起效及复苏迅速的特点，用于短小手术后患者意识和认知功能恢复迅速［4］，但其镇痛作用较小，单独应用于应激性较强的纤支镜检查，麻醉效果不够完善［5］;而且单用丙泊酚，其用量将增大，对循环和呼吸的抑制明显。为减少上述不良反应，内窥镜检查中常辅助少量镇痛药。本研究中我们采用了丙泊酚联合舒芬太尼，不仅可达到充分镇静和镇痛效果，而且两药合用后丙泊酚用量减少，术毕苏醒较快［6－7］。因此，丙泊酚联合舒芬太尼是目前全静脉麻醉的理想组合。

从给药方式上看，静脉靶控输注系统(TCI)是给药方法的重要改进［8］，使麻醉深度和麻醉过程更加平稳，减少了因血药浓度的过度改变而引起的呼吸循环波动;并可以使药物浓度和临床效应个体化，提高了静脉麻醉的可控性和安全性［9］。这对于以中老年病人为主的纤支镜检查来说，具有更大的优势。

有报道阿片类药物复合丙泊酚麻醉，丙泊酚血浆浓度 3 ～5 μg/ml可维持血流动力学稳定［10］，因此，我们根据文献［11］将丙泊酚血浆靶浓度初始定为3.0 μg/ml，根据麻醉深度每次调控丙泊酚靶浓度 0.5 μg/ml。

本研究结果表明，镜检过程中B组麻醉效能、安全性以及入镜时的循环稳定性优于A组，唤醒时间及定向力恢复时间B组也较A组短，而呛咳反应、体动及呼吸抑制等不良反应的发生B组明显少于A组。提示TCI技术用于纤支镜检查时，在麻醉诱导、维持中能够维持相对稳定的血浆浓度，有效地抑制插管及术中操作引起的应激反应;也在一定程度上避免了静脉推注丙泊酚易产生的一过性瞬间峰浓度，减小了给患者带来的风险。与等效价的舒芬太尼复合间断静脉推注丙泊酚相比，麻醉效果相似，但具有苏醒快、可控性好，术中血流动力学更稳定等特点。故本实验设定的丙泊酚血浆靶浓度方案，完全可以满足纤支镜检查的需要，且一般不超过4.5 μg/ml即能达到满意的麻醉深度。综上所述，应用改良喉罩-Y型通气接头，异丙酚靶控全麻用于纤支镜检查，获得了满意的麻醉效果，可以安全用于无痛纤支镜检查术，临床值得推广。

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