PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折

张文彬

作者自2010 年6月～2011年12月首先使用国产股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)内固定治疗老年股骨粗隆间骨折18例, 取得了良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组18例, 男8例, 女10例；左11例,右侧7例；年龄72～87岁, 平均76岁。受伤原因: 交通伤2例, 摔伤16例。均为闭合性骨折, 骨折按改良Evans 分型,Ⅲ型2例,Ⅳ型11例, Ⅴ型5例。术前合并症: 心血管系统疾病5 例(主要为冠心病、心律失常、高血压), 脑血管病4例,糖尿病3 例, 慢支感染病3例。

1.2 术前准备 患者入院后即行皮牵引或胫骨结节牵引,牵引期间完善各项检查, 积极治疗内科合并症, 完成术前常规检查, 必要时作CT检查。低流量吸氧, 鼓励翻身, 做好心理疏导, 合并症请相关科室会诊处理, 纠正低蛋白血症、贫血,高血压患者术前血压控制在 140～160/90～95 mmHg, 糖尿病患者空腹血糖控制<8.0 mmol/L,呼吸系统疾病患者要求动脉血气PO2>60 mmHg、PCO2<45 mmHg、FVT1<70%,心律失常给予抗心律失常处理, 所有病例均术前请麻醉科会诊, 对手术及麻醉耐受进行评估, 力求在入院后3～5 d内行手术治疗,年龄越大, 等待时间越长, 手术风险加大。

1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或全麻, 患者置于骨科牵引手术床上, C臂透视下, 闭合牵引患肢, 患髋内旋并内收10°～20°, 使骨折断端复位, 大粗隆突出。股骨大粗隆顶点上5 cm 作3 cm长纵形切口, 分离肌肉, 用三棱锥自大转子尖中后1/3偏内侧向股骨髓腔方向开口, 透视下插入导针,沿导针行股骨近端扩髓, 扩髓后将合适长度和直径的PFNA主钉沿股骨大粗隆近端开口插入, 达合适深度, 安装130°瞄准臂, 作皮肤小切口, 套筒针尖部抵达股骨外侧皮质, 调整前倾角, 通过套筒孔向股骨颈内钻入导针1 枚,正位透视导针位于股骨颈中下1/ 3, 针尖位于股骨头下5～10 mm, 侧位透视下导针位于股骨颈正中, 空心钻头沿导针钻孔, 只钻透外侧皮质,测量股骨头颈内导针长度, 选取合适长度的螺旋刀片, 用插入器将刀片尾端解锁, 沿导针方向插入螺旋刀片,尾部轻轻锤击, 顺时针旋紧刀片, 使之成锁定状态, 再行远端锁钉, 最后在主钉尾端安装好尾帽,缝合切口。

1.4 术后处理 给予吸氧、生命体征监测, 观察精神神志变化, 纠正贫血低蛋白血症, 控制高血压、高血糖, 心律失常给予抗心律失常处理, 使用抗生素3～5 d,控制肺部感染、预防切口感染, 预防性使用低分子肝素钙7～10 d预防下肢深静脉血栓形成, 及早拔除导尿管。早期功能锻炼, 术后第2天鼓励和指导患者床上主动屈膝、屈髋活动, 6 周后允许患肢部分负重活动, 12 周后根据骨折愈合情况允许患肢完全负重活动。出院后每3 个月复诊1 次, 观察X 线片见骨痂生长良好, 骨折线模糊即可判定为骨折临床愈合。典型病例图片(见图1～2)。

2 结果

本组手术时间为50～90 min, 平均60 min, 切口长3～5 cm,平均4 cm , 术中出血50～150 ml, 平均90 ml, 18例患者均获得12～18个月随访, 骨折临床愈合时间为8～20周, 平均15 周。2例出现肺部感染, 给予抗感染治疗, 无切口感染、心脑血管意外、脂肪栓塞、深静脉血栓、骨折不愈合、髋内翻、刀片切割等并发症, 住院期间无一例死亡。髋关节功能按Sanders功能评分标准［1］评定均为16例优, 2例良。

图1 左股骨粗隆间骨折

3 讨论

3.1 治疗方式的选择 股骨粗隆间骨折已成为老年人的一种常见、多发病, 由于老年人多伴有骨质疏松和基础疾病,临床上曾一度采用保守治疗方法, 但带来的后果是患者由于长期卧床发生肺部感染、泌尿系统感染、褥疮、DVT、心脑血管意外等严重并发症而致残, 死亡率极高, 现多主张对有身体条件的患者尽早手术治疗, 以获得稳定的复位, 牢固的内固定, 使患者早日恢复功能。目前手术方式大致分为髓外固定和髓内固定系统, 髓外固定主要有动力髋螺钉(DHS)和股骨近端锁定板系统, 但老年股骨粗隆间骨折的根本原因是骨质疏松, 骨量的减低和骨强度的下降, 使内固定与骨的铆合力降低, 髓外固定手术常见的缺点有长切口、出血量多、骨愈合时间长、内固定松动、股骨颈切割直至内固定失效等。近年来髓内固定逐渐成为手术治疗的主流形式, 早期具有代表性的是Gamma钉, 股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(PFNA), 是近年来为治疗股骨粗隆部骨折而设计的新型髓内固定系统［2］。

3.2 PFNA设计特点 ①术中螺旋刀片直接打入, 对骨质起填压作用, 刀片具有宽大的表面积和逐渐增加的芯直径,确保最大程度的骨质填压以及理想的锚合力, PFNA 的抗切割能力也强于Gamma 3 钉［3］, 故更适用于严重骨质疏松患者；②尾端自锁装置在螺旋刀片打入后, 顺时针方向旋紧,可使骨折两端紧靠, 沿应力方向起到自动轴向加压作用；③PFNA主钉有6°外翻角设计, 便于从大结节顶点置入, 避免破坏股骨近端的血供；④采用钛、铝、镍合金, 组织相容性好。此外, 因PFNA属髓内固定, 不暴露或有限显露骨折端,对骨折部位的软组织损伤小, 术中、术后出血量少, 符合BO原则。

3.3 手术适应证 PFNA 具有多种型号, 适应于Evans 分型的各型转子间骨折、对于转子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可选择加长型。禁忌证:①体质衰弱伴有严重手术禁忌症无法耐受手术、有严重骨质疏松症、有神经精神症状者。②股骨干较大的弧度, 以及髓腔狭窄的粗隆下骨折和股骨近端骨折, 术中进钉困难并潜在术后股骨远端再骨折的危险,应尽量避免使用PFNA。

3.4 注意事项 在临床应用中注意以下几点: ①老年患者应充分术前评估、及时处理原有的内科疾病, 一旦病情得到控制, 应尽早手术, 减少卧床并发症；②术前仔细阅片, 了解骨折分型, 决定PFNA 的规格型号；③ 术中利用手术牵引床将患肢牵引, 患髋内收、内旋, 使大粗隆部突隆, 因PFNA近端有6°外偏角, 进钉应从大粗隆尖内侧钻入, 避免从梨状窝进入引起骨折错位；④应注重主钉导针在轴位相的位置,定位准确后再打入主钉, 避免更改, 否则稳定性减低；⑤为了确保PFNA 尾部顺利插入, 转子部需逐级扩大, 防止转子劈裂［4,5］。

3.5 手术风险、预防处理措施 ①我们发现当术中进钉困难,如强行暴力进钉, 易造成股骨骨折, 因此正确定位很重要,一般定位于股骨大粗隆尖部偏内, 如偏外进钉, 则主钉易紧贴股骨内侧皮质, 造成进钉不畅。②开口后, 确保导针在髓腔内, C臂透视非常重要, 如导针不在髓腔, 贴于股骨后壁外,此时沿导针扩“髓”, 则非常危险。③对于Ⅴ型不稳定型骨折,断端移位明显, 极易术中发生颈干分离, 此时可从髋部向内侧加压, 再打进螺旋刀片。④术后如发现骨折断端复位不良,应延迟下地负重［6］。

PFNA 内固定治疗老年股骨粗隆间骨折, 手术操作简便,闭合复位创伤小, 能缩短手术时间, 减少手术出血, 降低手术并发症, 利于早期功能锻炼, 但是要严格把握适应证, 掌握操作要点, 否则可能导致手术困难或失败。

［1］Sanders R, Regazzoni P, Routt ML Jr.The treatment of subrochanteric fractures of the femur using the dynamic condylar screw.J Orthop Trauma, 1989(3):206-213.

［2］罗勤瑜,胡奕山,陈春雷,等.两种体位行PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折的对比研究.中国矫形外科杂志, 2012, 20(8):681-684.

［3］赵勇,周大鹏,田竞, 等.PFNA内固定结合近端控制技术微创治疗股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2011(12):1085-1086.

［4］Fang Zhou,Zhi Shan Zhang,Huan Yang,et al.Less Invasive Stabilization System (LISS)Versus Proximal Femoral Nail Anti-rotation (PFNA)in Treating Proximal Femoral Fractures:A Prospective Randomized Study.J Orthop Trauma, 2012(26):155- 162.

［5］Xu Yaozeng, Geng Dechun, Yang Huilin,et al.Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail antirotation and the third generation of gamma nail.Injury, Int.J.Care Injured, 2010(41):1234-1238.

［6］吴立君,刘岩,唐子华, 等.Gamma 3钉与PFNA 治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折.中国骨与关节损伤杂志, 2011(8):723-724.