提高住院患者癌痛规范化诊疗率

◆郝仲芳 霍士生 陈洪萍 苗培田 张 娜 李 静

郝仲芳 霍士生 陈洪萍 苗培田 张 娜 李 静

天津市宁河县医院 天津 301500

1 选题理由

癌性疼痛(以下简称癌痛)是癌症患者常见症状，会加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响生活质量。据WHO 统计，约60% ～90% 的癌症患者伴有疼痛，其中1/3 不能得到有效缓解。我国目前癌痛规范化诊疗率仅50% 左右［1］。卫生部办公厅于2011年3月印发《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》，并启动“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，以规范癌痛诊疗行为。天津市宁河县医院肿瘤科向日葵QC 小组以“提高住院患者癌痛规范化诊疗率”为课题，积极开展了活动。

2 小组概况(表1、表2)

表1 小组概况

3 现状调查

小组成员回顾性分析了2 0 1 1年1 ～6月肿瘤科住院患者癌痛诊疗情况。癌痛患者74 例，规范化诊疗42 例，癌痛规范化诊疗率仅56.8%，见表3。

4 目标设定

《“癌痛规范化治疗示范病房”评审标准》明确提出:应建立癌痛患者疼痛评估及治疗流程，依据《癌症疼痛诊疗规范(2011年版)》要求，癌痛患者规范化诊疗率应≥80%。因此，我们将活动目标设定为:住院患者癌痛规范化诊疗率≥80%。见图1。

图1 活动前与活动目标比较

表2 小组成员

表3 2011年1 ～6月肿瘤科住院患者癌痛诊疗情况

5 活动目标可行性分析

设定上述活动目标，理由有三:

第一，医院于2010年8月开始JCI 认证准备工作，依据JCI 标准，结合实际，建立并完善了包括《患者评估管理制度》、《疼痛管理制度》、《疼痛评估处理流程》、《简明疼痛评估量表》、《天津市宁河县医院成人行为疼痛评估表》等在内的制度体系，为推行癌痛规范化诊疗奠定了良好基础。

第二，小组成员均接受过肿瘤专科治疗进修和培训。医生组具有较强的疼痛诊断能力，能独立开展疼痛评估和治疗工作;护士组已熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，能协助医师进行癌痛全面评估和治疗。

第三，癌痛患者在诊疗过程中，任一诊疗项目不规范，均会导致诊疗全过程不规范，导致患者疼痛无法得到有效缓解。分析发现，32 例诊疗不规范患者以治疗和评估不规范比例最高，见表4。进一步研究发现，癌痛患者诊疗不规范有的有1 个诊疗项目，有的有2 个或3 个、4 个项目。32 例不规范诊疗癌痛患者中，单一诊疗项目不规范有23 人，其中治疗20 人、评估3人。但在治疗不规范患者中，有80%(20 ×80% =16 人)是由于医生用药剂型、方法和用量不规范造成的，均可避免。这样规范化诊疗患者可达61 人(42 +16 +3 =61)，癌痛规范化诊疗率可达82.4%(61/74 ×100%)＞80%。

综上所述，小组活动目标是可以实现的。

6 原因分析(图2)

表4 患者癌痛诊疗项目不规范统计

图2 住院患者癌痛规范化诊疗率低的原因

7 确定要因(表5)

8 制定对策(表6)

9 实施

实施一:强化培训，逐层把关

小组成员每周进行《WHO 三阶梯止痛治疗指南》知识强化培训，共6 次，培训后考试，以保障癌痛规范化诊疗的正确实施。同时，制定科室《癌痛规范化治疗手册》，医护人员人手一册，方便查询。此外，医护人员积极与家属和患者沟通，做好宣教，确保配合。

表5 要因确定

表6 制定对策

图3 癌痛再评估标准操作流程

表7 2011年7 ～12月肿瘤科住院患者癌痛规范化诊疗率

实施二:药理培训，共同照护

请药剂科临床药师对医护人员进行1 个月的镇痛药不良反应和治疗、麻醉药品使用管理等相关药理知识强化培训，共4 次，促其正确掌握阿片类药物药理知识，夯实药物使用基础，对止痛药物相关副作用(便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等)采取有效预防和治疗措施，消除患者顾虑。医生、护士、临床药师、患者和家属共同组成诊疗小组，充分尊重患方权利，在患者入院24 小时内共同制定患者止痛治疗方案:轻度疼痛予以非阿片类药物为主治疗;中、重度疼痛予以阿片类药物为主治疗，治疗开始首选速释吗啡滴定，待疼痛缓解后将每日速释吗啡总剂量转换成缓释剂型吗啡维持治疗，保证癌痛规范化诊疗顺利进行。

实施三:规范流程，共同评估

(1)制定再评估标准操作流程(图3)，采用视觉类比量表(VAS)评分法［2］，对住院患者8 小时内完成初次疼痛评估，评估率达100%。依据初始评估分值和不同止痛药物剂型确定再评估时间窗，保证动态评估的连续性，使动态评估率达100%。根据WHO 三阶梯止痛原则，按阶梯给药，因病施治，提高治疗有效率。

(2)开通“红处方绿色通道”，医生下达止痛药物医嘱并开具“红处方”后，护士在药站优先取药，患者在5 分钟内接受治疗。这样既保证了再评估的连续性，又保证了患者能在最短时间内接受止痛治疗。

(3)要求医生与护士共同完成患者的疼痛评估，记录患者疼痛分值的《天津市宁河县医院成人疼痛评估表(长海痛尺)》由医生与护士共同填写，双签字，以相互监督执行。每位癌痛患者床旁均悬挂评估尺，且医、护人手一个评估标尺，方便医护共同完成疼痛评估。

10 效果检查(表7、图4)

图4 活动前后与活动目标比较

由表7 可知，活动后，住院患者癌痛规范化诊疗率逐月提升，于2011年11月达到活动目标。2011年12月6日，肿瘤科顺利通过天津市卫生局“癌痛规范化治疗示范病房”评审。经过小组成员的共同努力，肿瘤科2012年1 ～6月住院患者癌痛规范化诊疗率始终保持在80% 以上;且于2012年7月2日接受了卫生部“癌痛规范化治疗示范病房”评审，成为卫生部批准的第一批“癌痛规范化治疗示范病房”单位之一。

11 巩固措施

(1)制定《肿瘤科癌痛宣教计划》，每月对患者及家属进行癌痛知识小讲座，提高患者及家属对癌痛和癌痛治疗的认识水平，从而积极配合。

(2)把住院患者癌痛规范化诊疗率作为医护人员日常工作量化考核指标，纳入科室绩效考核管理。

(3)把癌痛规范化诊疗纳入医护人员培训计划，要求医护人员每年至少接受2 次癌痛规范化治疗培训，全面掌握《癌痛规范化治疗手册》。

12 总结和下一步打算

重视癌症患者的疼痛并积极处理是每一位医护人员应尽的职责。只有医、护、患携手，才能更好、更有效地解决癌痛问题。通过小组成员的努力，肿瘤科住院患者疼痛症状得以有效缓解，生活质量明显提高，重拾了战胜病患的信心。为了让每一位进入医院就诊的癌痛患者都能得到规范诊疗，医院计划将癌痛规范化诊疗管理与运行模式运用到门诊癌痛患者诊疗活动中，以提高门诊患者癌痛规范化诊疗率。

［1］陈辉扬，舒 馨.我国癌痛治疗现状的思考［J］.医学与社会，2001，14(3):25－26.

［2］顾慰萍，刘志民.我国癌痛现状及其相关问题［J］.中国药物依赖性杂志，1999，8(2):4－5.