培土生金法改善严重脓毒症机械通气患者营养状态16例临床研究

张高峰 倪道磊

（常熟市中医院，江苏常熟 215500）

近年来，笔者用培土生金法改善严重脓毒症机械通气16例患者的营养状态，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年9月至2012年2月期间共收集本院符合严重脓毒症机械通气患者31例，随机分为治疗组和对照组。治疗组16例：男10例，女6例；年龄47～75岁，平均年龄（61.2±8.3）岁；APACHE II评分为 13～34 分，平均评分（17.2±3.3）分。对照组15例：男9例，女6例；年龄45～76岁，平均年龄（62.5±6.8）岁；APACHE II评分为 14～33 分，平均评分（16.8±2.9）分。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 （1）符合严重脓毒症诊断标准[1]；（2）行有创机械通气；（3）符合中医肺脾两虚证候[2]；（4）年龄≥18 岁，≤80 岁。

1.3 排除标准 （1）不符合诊断标准和纳入标准者；（2）合并肿瘤、甲状腺功能亢进、糖尿病等影响营养状态及免疫的疾病者；（3）孕妇或有严重肝肾功能损害者；（4）治疗前 2周服用过益肺健脾类中药者；（5）胃肠道损伤等不宜使用中药者。

2 治疗方法

2组患者均严格按照ICU标准治疗方案予以治疗，根据Harris-benedict方程计算基础能量消耗（BEE），所有能接受胃肠营养的患者均予鼻饲饮食，控制膳食中各营养素所占的热卡比例为：蛋白质17%，脂肪50%，碳水化合物53%。对于只能部分接受胃肠营养或完全不能接受胃肠营养者配合胃肠外营养。根据患者血浆白蛋白水平，不定期适量输注人血白蛋白，血红蛋白低于70g/L，予输血治疗。

治疗组加用益肺健脾中药颗粒剂。药物组成：桑白皮15g，南沙参 15g，法半夏 10g，黄芪 15g，党参 20g，白术 15g，茯苓15g，黄芩6g。每日2次煎煮，口服或鼻饲。

疗程为2周。

3 疗效观察

3.1 观察指标 （1）一般指标：一般资料、临床症状、体征、急性生理学与慢性健康状况评分系统II（APACHEII评分）；（2）营养指标测定：包括人体指标及实验室检查指标。人体指标包括臂围和腿围，精确到0.1cm。实验室指标包括治疗前后血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（pAlb）、血红蛋白（Hb）。

3.2 统计学方法 利用SPSS统计软件统计，计量资料以（）表示，两均数间比较采用t检验；计数资料采用卡方检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 2组治疗前后人体测量营养学指标变化比较 见表1。

3.3.2 2组治疗前后实验室营养学指标变化比较 见表2。

表1 治疗组和对照组治疗前后人体测量营养学指标变化比较（） cm

表1 治疗组和对照组治疗前后人体测量营养学指标变化比较（） cm

注：与本组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，▲P<0.05、▲▲P<0.01。

表2 治疗组和对照组治疗前后实验室营养学指标变化比较（） g/L

表2 治疗组和对照组治疗前后实验室营养学指标变化比较（） g/L

注：与本组治疗前比较，**P<0.01；与对照组治疗后比较，▲▲P<0.01。

4 讨论

伴有急性器官功能障碍的脓毒症（严重脓毒症）是ICU患者死亡的主要原因之一，其中绝大部分患者都需要实行机械通气治疗，机械通气是抢救严重脓毒症患者的有效手段，但最后抢救的成功，即控制感染、成功脱机却是考验临床医师水平的关键，也是最为棘手的问题，而影响脱机的一个关键因素就是严重脓毒症患者的营养状况。严重脓毒症机械通气可导致营养不良的发生和加重，反之营养不良又可使严重脓毒症机械通气患者降低免疫力，增加感染机会，加重呼吸肌疲劳等不良影响，因而形成恶性循环。因此，营养支持对于严重脓毒症机械通气患者是治疗成功与否的关键因素之一。

中华医学会重症医学分会2006年提出的 《关于危重患者营养支持指导意见（草案）》[3]，把早期实施肠内营养放到十分重要的位置。指出：一旦患者生命体征和内环境稳定，即应开始进行营养支持治疗，并以建立肠内营养为首选；ICU内营养支持治疗的目标是缩短住院日和ICU停留时间，降低院内感染率和病死率。但在临床上，由于严重脓毒症机械通气患者伴有胃肠功能紊乱、消化吸收功能下降，影响了其肠内营养疗效。目前临床上尚无理想的药物可以改善严重脓毒症胃肠功能紊乱，提高其肠内营养治疗的疗效。

本研究显示，培土生金法治疗能改善严重脓毒症机械通气患者的营养状态。中医学认为脾属土，肺属金，脾肺之间具有土金相生的母子关系。清·柯梦瑶曰：“饮食入胃为运行精英之气，虽日周布诸脏，实先上输于肺，肺先受其益，是为脾土生金。”经络上，肺脾两经同属太阴，有“同气相求，同声相应”之意，共同起着防护机体的作用。而临床上，严重脓毒症机械通气患者特别是进行机械通气者基本都有纳呆、腹胀、消瘦等表现，多表现为淡黯舌、脉弱，中医辨证属脾气亏虚。缘肺病日久，子病及母，必致脾土虚弱，运化失健，气血生化乏源，影响脾主肌肉功能而出现肌肉瘦削等营养不良表现。同时脾虚乏源，不能输精于肺，则肺气更虚，卫外更弱，外邪易乘虚而入诱发感染。因此，在治疗上按照“虚则补其母”的原则，可以培土生金法治之。方中黄芪、党参补中益气、健脾益肺；白术健脾燥湿以运脾；茯苓渗湿健脾；桑白皮泻肺平喘、行水消肿；半夏化痰调脾和胃；南沙参清肺生津、补气化痰；黄芩清肺泄热。本方健脾与化湿同行，补肺与化痰兼施，正合陈士铎《石室秘录》所云：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气有养，则土自生金。”

综上所述，培土生金法可以显著提高营养支持治疗的效果，中西医结合对严重脓毒症机械通气患者营养支持的综合干预较单纯西药更具有优势和潜力，值得临床应用及深入研究。

[1]中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会，中国中西医结合学会急救医学专业委员会.脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）.中华急诊医学杂志，2007，16（8）：797

[2]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）.北京：中国医药科技出版社，2002：362

[3]中华医学会重症医学分会.危重患者营养支持指导意见（草案）.中国危重病急救医学，2006，18（10）：582