15 例胎盘早剥临床分析

夏 夷 朱桃花 王 芬 曹晓明

(铜陵市第四人民医院, 安徽 铜陵 244000)

胎盘早剥（placental abruption）是妊娠20 周后或分娩期，正常附着的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早期剥离[1]。由于其漏诊、误诊率高，不及时处理严重威胁母儿生命安全。本文通过对我院4 年来收住的15 例胎盘早剥病例的临床资料进行回顾性分析，探讨其漏诊、误诊的原因，以期提高该病的早期诊断率， 为改善母儿预后提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

2009 年1 月1 日至2012 年11 月30 日我院共分娩8358 例， 其中胎盘早剥病例15 例。 发生率为0.18%。 年龄20－37 岁，平均年龄29 岁，其中初产妇5 例 （33.3%）， 平 均 年 龄23 岁， 经 产 妇10 例（66.7%），平均年龄31.3 岁，发生子宫胎盘卒中6 例（40.0%）。 胎盘早剥分型及子宫卒中的诊断标准，均按照《中华妇产科学》（第二版）[1]。

1.2 方法

对15 例分娩及术后确诊胎盘早剥的病例资料进行临床回顾性分析。 根据临床表现及胎盘剥离面积分为轻型：以显性出血为主，胎盘剥离面积通常不超过1/3；重型：以隐形出血为主，亦或有混合性出血，胎盘早期剥离面积超过1/3[1]。

2.结果

2.1 入院情况

15 例患者中，不明原因者8 例；有明确诱发因素者有7 例，占总数的46.7%。 其中，妊娠期高血压疾病者4 例，外伤性因素2 例，羊水过多1 例，所有患者均无吸烟、吸毒史。

2.2 孕妇资料

发病年龄：经产妇10 例，平均31.7 岁±3.9 岁。孕周：轻型者平均孕周37+2 周，重型者平均34+2 周（见表1）。

2.3 临床表现及B 超显像

15 例胎盘早剥患者中，轻型腹痛者5 例，无腹痛者3 例， 阴道流血者5 例， 无阴道流血者3 例，2例同时出现阴道流血及腹痛；重型：腹痛者5 例，无腹痛者2 例，阴道流血者3 例，无阴道流血者4 例，2例同时出现阴道流血及腹痛（见表1）。

患者分娩前超声图像14 例，其中仅有2 例重型患者出现胎盘早剥征象，检出率14.28%。 表现为子宫壁及胎盘之间出现液性暗区及不均质回声， 其余均未见明显胎盘早剥超声特异性改变； 轻型均未发现（见表1）。

2.4 分娩方式及母婴结局

剖宫产13 例（86.7%），平产（13.3%）。 手术指征见表2。并发子宫胎盘卒中者6 例。死胎者均在住院前发现。平产2 例，均为产后检查胎盘发现血块及压迹诊断。 无行全子宫切除或次全切除病例。 新生儿Apgar 评分： 轻型10-10 分者5 例，9-10 分者2 例，6-7 分1 例。 重型：死胎2 例，10-10 分2 例， 8-9 分1 例，1-8 分1 例，0-0-0-6 分者1 例。 新生儿体重1400-3800g，平均2700g，低出生体重儿2 例，无巨大儿（见表2）。

表1 胎盘早剥患者入院时情况

表2 15 例胎盘早剥的母婴结局

3.讨论

胎盘早剥是妊娠晚期出血的主要原因之一。 国内报道的发病率为0.46%－2.1%， 围生儿死亡率为20%－35%，是无胎盘早剥的15 倍[1]。 国外报道发病率约为0.5%－1%[1-2]，围生儿死亡率约为15%[1-2]。 如果产后由病理医生检查胎盘而进行诊断， 发病率则高达2.12%－3.80%[3]。

3.1 胎盘早剥漏诊、误诊原因分析

本组资料显示，我院发病率为0.18%，明显少于文献报道。 其中，入院后根据患者临床表现及B 超检查做出诊断者为产前明确诊断，共6 例，占40%，其中B 超明确者2 例，6 例均根据临床表现做出诊断，重型者4 例，轻型者2 例。 其余9 例均为术中或产后才发现，漏诊、误诊率高达60%。 其中术前未考虑胎盘早剥，因其他指针行剖宫产时发现者7 例，平产后检查胎盘时发现2 例。围生儿死亡率13.3%，与文献报道基本吻合。分析这一结果的原因有：1、胎盘早剥早期临床表现不典型，尤其是轻度早剥者，临床医生往往以先兆早产或者先兆临床处理， 忽视了对胎盘早剥的鉴别诊断；2、过分依赖B 超，忽视体检，而B 超对于胎盘早剥检出率较低（14.28%）。 本组资料中，胎盘早剥的临床表现多种多样，常见如腰部酸胀、腹痛、阴道流血、血性羊水等均有，但是个体表现存在较大差异。多数患者在夜间急诊入院，接诊医师为一线班或者住院总医师，这说明胎盘早剥的漏诊、误诊与接诊人员对其认识不足有一定关系。 2 例病人入院时未发现胎盘早剥， 经上级医师查体发现子宫张力增高、 宫缩无明显间歇期从而诊断胎盘早剥急诊手术证实，也从侧面反应这一点。

3.2 胎盘早剥的影像学检查的选择

对于孕妇而言超声检查目前仍是临床首选。 对任何可疑或轻型病例应进行超声检查以了解胎盘剥离面的大小。 然而超声检查阴性并不能除外胎盘早剥，这既和胎盘早剥表现不典型，尤其是轻型早剥B超不易发现有关。 应用B 超检查主要是为了除外前置胎盘[1]。 孕早中期超声检查发现绒毛膜下出血，预示其后胎盘早剥的风险增大[4-5]。 MRI 对出血性病变诊断的敏感性较高，对胎盘早剥的诊断具有优势，在条件允许的情况下可为可疑而B 超无法诊断的患者明确诊断[6]。CT 检查由于其放射性影响，不推荐在孕产妇中使用。对于急性创伤后严重腹痛的妇女，需要及时、明确的诊断，衡量风险后仍可考虑选择CT检查[7]。

3.3 胎盘早剥与母儿预后

本组资料显示，除了2 例入院时发现死胎，其余母婴结局良好。 其中一例（例5）孕32+2 周，下腹阵痛伴胎动减少7 小时由外院转入我院， 胎心监护基线在110 次/分左右，呈正弦波型，考虑“疤痕子宫、子痫前期、胎盘早剥”，急诊行子宫下段剖宫产，术中发现胎盘剥离面达3/4， 子宫胎盘卒中， 新生儿重1600g，Apgar 评分0-0-0-6 分转NICU 后平安出院。一例（例3）孕39+2 周经产妇行人工破膜后发现血性羊水，行子宫下段剖宫产，术中发现胎盘剥离面达1/3，子宫胎盘卒中，出血1200ml，行B-lynch 缝合术。 一例（例6）孕29+1 周，胎动消失1 天，下腹痛10+小时，入院时B 超证实死胎，行剖宫取胎时发现子宫胎盘卒中，切口渗血不止，相关化验证实存在弥散性血管内凝血，予积极抢救后平安出院。所有产妇无子宫切除术。 提示母婴结局与严重程度、 起病时间、终止妊娠时间及复苏情况有关，早期诊断、及时终止妊娠、术前充分准备、新生儿积极复苏及抢救，通常可获得较好母婴结局。

[1]曹泽毅.中华妇产科学（第二版） [M].北京：人民卫生出版社，2004.426.

[2]Oyelese Y,Ananth CV .Placental Abruption[J].Obslet Gynecol,2006,（108）：1005-1016.

[3]Bemis K, Gille J Phcental pathology and asphyxia[M].Cluck L Intrauterine asphyxia and the developing fetal brain Chicgao(IL): Yearbook Medical Publishers， 1977.123.

[4]Nagy S,Bush M，Stone J et al,Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematom as detected in the first trimester of pregnancy[J].Obstet Gynecol,2003,（103）：94-100.

[5]Shay na N,Anthony O.Ultrasound -Detected sub chorionic Hemorrhage and the bostetirc implirations [J]. Obstet Gynecol,2010,（116）：311-315.

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