冠状动脉介入术病人出院后遵医行为的随访分析

孙俊平，高 云，康立惠，孙 涛，刘 彤，李志忠

冠心病是危害人类健康的主要疾病之一，近年来我国人群发病率和死亡率逐年增加，并且发病年龄年轻化［1］。随着医学模式由生物医学模式向社会－心理－生物医学模式的转变，人们逐步认识到冠心病临床治疗的目的不仅是缓解症状，更应注重提高病人的生活质量，改善远期预后和减少医疗费用［2］。随着介入治疗技术的发展，越来越多的医师和病人会选择经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）合并药物治疗来长期控制冠状动脉病变的进展，临床实践证明PCI是一种微创而有效的治疗方法，药物洗脱支架的应用很大程度上降低了术后再狭窄和血运重建的风险［3］，在冠心病病人的日常护理技术的发展目前集中在医院内，出院后护理随访研究尚少，治疗的依从性和生活方式改变对病人预后有积极作用，然而遵医行为对冠心病病人预后的影响尚不明确，目前国内外在这方面的研究尚少。我们通过对PCI术后病人的随访，旨在探讨病人出院后的遵医行为对冠心病病人预后的影响。

1 资料与方法

1.1 病例选择 选择2010年1月—2010年6月北京安贞医院心内科住院PCI病人158例。详细记录病人住院期间的一般资料：病历号、姓名、年龄、性别、住院日期、联系方式、主诉、高血压病史、糖尿病史、冠心病史、吸烟史、初步诊断；冠状动脉介入手术日期，冠状动脉造影结果、冠状动脉病变数等结果。

1.2 健康教育和随访 在住院期间对病人进行健康教育：①介绍冠心病的常见症状和并发症；②冠心病发病的危险因素和生活方式改变的重要性；③建议冠心病病人戒烟；④高血压病人低盐低脂饮食，高血压合并糖尿病病人低盐低脂糖尿病饮食，高尿酸血症或合并痛风病人低嘌呤饮食；⑤通过控制饮食和适量运动控制体重，体重指数控制在20kg/m2～24kg/m2；⑥按时服药，定期复查；⑦建议在社区医院监测血压、血糖并控制在理想水平。出院后6个月～12个月，由专职随访护士对158例冠心病病人进行电话随访，并对病人进行健康教育指导。电话随访的内容：①您是否能做到规律用药？有没有忘记吃药的情况？②您是否定期来医院复查，包括抽血化验、心电图、超声心动图的检查？并调整药物剂量？③您平时的饮食是否注意低盐低脂，控制热量的摄入？每日食盐4g～6g？是否经常在外就餐？④您平时的运动量怎么样？是否坚持每周2次或3次30min以上低强度的有氧运动？⑤您是否吸烟？如果以前吸烟，发病后是否戒烟？⑥您对冠心病和动脉硬化是否有治疗和预防的愿望？⑦您对冠心病、动脉硬化、高血压、糖尿病等相关疾病的并发症是否有治疗和预防的愿望？随访者将病人回答情况记录到Excel电子表格中，就每个问题而言，如果病人未完成，记录为0分，已完成记录为1分，病人回答问题的总得分为遵医行为评分。总分为7分的病人对院内健康相关问题的完成情况良好。

1.3 记录PCI病人再次入院复查期间的临床资料 以病人再次住院为研究终点，记录病人是否因复发胸痛住院、复发胸痛的时间、再次住院时间、复发胸痛时间距前次PCI手术的时间间隔，复查冠状动脉造影结果、支架内再狭窄情况。复发胸痛指病人第1次PCI术后发生胸痛、胸闷、呼吸困难，同时伴有或不伴有体力活动受限等症状。支架内再狭窄指病人PCI术后原支架内或支架近端、远端出现75%以上狭窄。

1.4 统计学方法 用SPSS11.5软件进行统计分析，计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。对单因素分析中有统计学意义的相关参数进行Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 158列病人经电话随访失访28例（17.7%）。其余130例冠心病病人年龄为57.5岁±9.8岁；男病人104例（80.0%），女26例（20.0%）；病程3.6年±4.3年，住院时间为9.0d±5.5d；初步诊断为急性心肌梗死病人44例，不稳定型心绞痛86例；高血压病史93例，糖尿病史37例，其中糖尿病合并周围神经病2例，合并视网膜病变1例，合并慢性肾功能不全2例。有吸烟史病人62例。随访期间病人主诉复发胸痛65例，再发胸痛与前次PCI治疗的平均时间为348d，随访期间支架内再狭窄15例。通过电话随访，出院后规律用药病人112例，定期复查者119例，能较好做到低盐低脂（糖尿病）饮食者109例，坚持运动者104例，戒烟者100例，有治疗愿望者127例，有减少冠心病并发症愿望者127例，遵医行为得分为6.15分±1.05分。

2.2 遵医行为与PCI术后冠心病病人预后的关系（见表1、表2）

表1 PCI术后冠心病不同胸痛复发组病人遵医行为情况分析 例

表2 PCI术后冠心病支架内有无再狭窄组病人遵医行为情况分析 例

2.3 PCI术后不同终点事件组遵医行为评分比较（见表3）

表3 PCI术后不同终点事件组遵医行为评分比较（±s）

表3 PCI术后不同终点事件组遵医行为评分比较（±s）

组别 例数 遵医行为得分 t值P复发胸痛组 65 5.48±1.08－9.564 0.000无复发胸痛组 65 6.83±0.38支架内再狭窄组 15 5.20±1.37 －2.952 0.009无支架内再狭窄组 1156.28±0.94

2.4 遵医行为评分与PCI术后终点事件发生率的Logistic回归分析（见表4）

表4 遵医行为评分与PCI术后终点事件发生率的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 通过遵医行为识别术后复发胸痛及支架内再狭窄的高危病人 临床上很多冠心病病人在接受传统药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗及冠状动脉旁路搭桥手术后仍有复发性胸痛症状，又称顽固性心绞痛［4，5］。病人经常出现胸部不适，体力活动及自理生活能力受限，神经－精神功能异常等症候［6］。欧洲心脏病学会（ESC）［5，7］报道心绞痛病人中复发性胸痛大概占15%。而本研究中病人的术后复发胸痛的比例较高，这可能与入选病人合并糖尿病比例高，出现不典型胸痛或胸部不适增加了再发胸痛的主诉率。

目前的一些临床研究仅表明复发性胸痛可能与病人冠状动脉本身的严重程度有关。Venkitachalam等［8］对8 879例PCI术后病人的随访发现，1年内复发心绞痛的病人多为既往有冠状动脉血运重建史、需要再次PCI治疗者及至少1年前有因急性心肌梗死住院史的病人，从另一角度表明复发胸痛的冠心病病人的病史及病情多较为复杂和严重。我院心内科208例冠心病介入治疗术后病人的随访资料也表明术后复发胸痛约为37%，这也是病人再次住院和血运重建治疗的危险因素［9］。本研究表明复发胸痛组较无复发胸痛组、支架内再狭窄组较无支架内再狭窄组遵医行为分值均显著降低。随遵医行为分值降低，病人复发胸痛（OR为21.102，95%CI为8.005～55.628，P＝0.000）及支架内再狭窄（OR为2.183，95%CI为1.377～3.462，P＝0.055）风险均增高。表明术后病人治疗依从性较好或有显著的生活方式改善可以降低复发胸痛和支架内再狭窄的风险，目前单纯从护理角度出发进行随访的相关研究尚少，和本研究没有很好的参照性。文献报道PCI术后复发性心绞痛是术后2年内死亡的独立危险因素［10］，而第1年的血运重建率很高［11］，需要给予强化治疗并加强术后复查力度，调整用药或采取相应措施减少死亡、心肌梗死和再次血运重建的风险。提示对于出院病人的护理中健康宣教具有重大意义，如心绞痛的症状和表现形式、严重程度发生变化提示心肌缺血加重，随访护士应提醒病人立即与医生联系，复查确定是否需要治疗，这在2012年美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏学会（AHA）急性冠状动脉综合征治疗指南中的证据级别为C级［12］。如病人对院内健康教育或电话随访的内容没有达到知、信、行的要求，病人的遵医行为的效果无法保证。另外Stolker等［13］对8 829例药物洗脱支架术后1年内靶病变血运重建的随访研究表明，既往PCI史，尤其是无保护左主干病变PCI，支架最小直径≤2.5mm，总病变长度≥40mm等相对复杂病变均增高靶病变血运重建风险，同样提示冠状动脉病变本身的复杂性增加支架内再狭窄风险，目前尚无随访研究证明治疗依从性和生活方式改善等遵医行为对支架内再狭窄的影响，尚待更多循证医学证据证实。

3.2 冠心病PCI术后健康教育和电话随访意义 目前越来越多的临床研究表明，将冠心病病人的二级预防，包括戒烟、控制饮食、坚持锻炼、坚持抗血小板治疗等纳入基础护理的范畴可以有效地减少冠状动脉事件和死亡率［14］。另一项冠心病心力衰竭病人的研究［15］也证实，经过12周的优质蛋白质摄入，病人的远期预后可以得到显著的改善。本研究对冠心病病人进行健康教育的效果可以从术后随访中得到量化的结果。随访的7个问题的得分为遵医行为评分。①是否规律服药；②是否定期复查；③是否控制饮食；④是否坚持运动；⑤是否戒烟，⑥是否有治疗愿望；⑦是否有减少并发症的愿望。这些内容大致反映了冠心病病人治疗的依从性和患病后生活方式的改变情况，它将冠心病及其并发症二级预防的宣教和电话随访纳入病人出院后的治疗计划。Raftery等［16］4年来的研究表明，虽然并不减少病人花费，但从长远角度来看这种模式的性价比还是很高的，因为它毕竟可以改善长期的预后，降低冠心病病人的死亡率并且延长平均生存时间。有研究表明，将普及疾病知识、提高病人自我管理能力、改变不良生活方式引入慢性病管理的诊断和服务系统可以有效提高病人对健康状况改善的自信心和自我管理慢性疾病的能力［17，18］。贺树凤等［19］对151例冠心病病人1年的随访也表明，院外健康教育和生活督导等综合护理干预可提高病人心脏康复治疗的依从性，降低再入院率，改善生活质量。

总之，对病人进行电话随访和督导宣教这一模式具有可行性，具有改善冠心病病人预后的作用，电话随访冠心病病人PCI术后的遵医行为能够识别术后再发胸痛和支架内再狭窄的高危病人，与医生配合给予合理的干预，对降低院外心脏事件风险、改善远期预后有重要意义。

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