集束化护理预防ICU病人非计划拔管的研究1）

李国春，文锋华，方 丽，张 玲，周红艳，石志红，曾倩倩

非计划性拔管又称意外拔管，是指导管意外滑脱或未经医护人员同意将导管拔出体外，其中包括医护人员操作不当所致管道脱出。集束化护理是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高病人结局，它们的共同实施比单独执行更能提高病人结局［1］。我科2012年2月—2013年2月采用集束化护理措施预防ICU病人非计划拔管，取得明显效果。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2012年2月—2013年2月入住ICU的400例病人为试验组，其中男268例，女132例，年龄4岁～78岁（56.78岁±10.34岁），主要疾病：多发伤63例，颅脑损伤156例，腹部脏器手术114例，有机磷农药中毒16例，脑血管意外18例，心胸手术21例，其他12例。选择2011年1月—2012年1月的400例病人为对照组，其中男284例，女116例，年龄5岁～81岁（61.72岁±5.46岁），主要疾病：多发伤78例，颅脑损伤141例，腹部脏器手术132例，有机磷农药中毒10例，脑血管意外15例，心胸手术18例，其他6例。纳入标准：①病人至少带有1根管道（如静脉留置针、尿管、胃管、引流管等）；②入住ICU时间≥24h。两组年龄、性别、疾病严重程度、入住ICU时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组采用常规护理措施；试验组采用集束化护理措施。试验组采用集束化护理措施前指定专人对护士进行培训，要求ICU全体护士统一标准、统一措施，均能正确理解、实施如下集束化护理的8项措施。

1.2.1.1 每班评估非计划拔管的危险因素 ICU病人病情变化快，非计划拔管的危险因素也随之不同，每班护士必须根据病人的意识状态、舒适程度、配合程度、年龄、拔管高危时段、管道数目进行评估。尤其是在中夜班，应预见性判断病人的拔管风险，准备好防护用品。

1.2.1.2 加强有效沟通 ICU病人随身携带的管道多，病情重，身体的舒适度差，导致病人不能或不愿持续配合。对于清醒病人，ICU护士应做好解释沟通，对于每一根管道的用途、注意事项、意外拔管的后果均向病人介绍清楚，争取其配合，必要时请家属协助。对于意识不清的病人，在做好相关约束的同时，要向家属适时沟通，介绍约束的方法、重要性、病人的配合程度、目前管道防护的困难、危险因素等，取得家属的理解，万一发生意外拔管事件，家属被事先告知，也能理解ICU护理的难度，给予谅解。

1.2.1.3 加强技术培训，提高预见性护理意识 管道安全护理，除了有良好的责任心外，还需有一定的技术支撑，为此我科引进杂志、网络中先进的固定技术。①如胃管的“T型胶布固定”，即将矩形胶布从中间剪开至2/3处，顶端贴于病人鼻尖部，下端的两条交叉缠绕于胃管；②引流管的“E型固定”，即胶布剪成E型，将上下两条胶布贴于病人体表，中间一条胶布缠绕于胸管或腹腔引流管；③胃管末端接医用三通；④气管切开套管系带更换采用双人更换，先系上新系带，再剪去旧系带；⑤气管插管先用2条胶布固定，再用衬带固定；⑥将病人上肢放于盖被外（防止抓扯管道），加用小棉被保暖等；⑦用记号笔在各类管道近皮肤端做环形标记。

1.2.1.4 加强巡视及环节防护 ICU病人虽然都是特级护理，但各级护士的责任心不同，对巡视和环节防护的执行力也不尽相同。必须加大教育和处罚力度，引导各级护士从思想上重视病人的安全管理，我科要求ICU护士每更换一瓶液体，必须查看病人的输液通道或肢体肿胀情况；至少1h记录1次病人的生命体征，并查看病人的床单元及全身情况；病人躁动就必须适时看护，至少10min～15min查看1次约束带的松紧。这些看似费时费力，一旦ICU护士养成习惯，贯穿在工作的始终，并不需要额外的时间支出，就可以杜绝意外（不良）事件的发生。

1.2.1.5 妥善固定导管 管道的妥善固定，除了改良技术外，还要留有一定的活动余地，满足病人翻身坐做起的需要。如颈内静脉导管（CVC），通常接有较多的三通，除了将各输液接头用胶布固定外，CVC的末端固定防牵拉防打折，也是令人头疼的问题，我们将导管用胶布固定于病人耳垂，解决了上述问题。尿管极易遭到意识不清病人的拉扯，为此将尿管从病人腿下引到床尾端，用血管钳固定于床单，避开病人手能触及到的范围。

1.2.1.6 合理有效约束 病人的约束，应根据病情的变化适时调整，防止过度约束。曾经有一位脑外伤病人，刚入科时，极不配合，护士给予四肢约束，但越约束病人越吵闹，直到挣断所有约束带，自取舒适体位后安静，此时才意识到是过度防护了。ICU意识不清、躁动病人的自解约束带和挣脱约束的能力超乎想象，在排除过度约束的因素后，必须做到勤巡视、勤检查、勤调整，才能确保“有效”二字。

1.2.1.7 合理排班 我院非计划拔管多发生在中夜班或人力不足的时段，护士长应根据病人的病情和护士的能力，合理排班，注意在护士资历、性格、互助程度上灵活搭配。交接班时，护士长应将本班的护理重点防范对象、重点防范事项、解决办法向低年资护士交代清楚，必要时增加人力或安排二线班待命。

1.2.1.8 合理镇静，规范操作 通过所有的约束、宣教等措施后，病人仍然处于躁动、无法配合之中时，必须果断遵医嘱镇静。但应防止过度镇静，达到病人安静、容易唤醒、服从指令的目标即可。在为病人吸痰、气管插管口腔护理或更换系带、或做有创操作刺激时，应短时间加大镇静剂量，减少病人的不适。

1.2.2 评价 所有非计划拔管事件均填写登记表，发生1次非计划拔管计算1例，统计两组的非计划拔管发生例数。

1.2.3 统计学方法 数据采用SPSS10.统计软件包进行数据分析，两组病人非计划拔管率比较采用χ2检验。

2 结果（见表1）

表1 两组非计划拔管率比较

3 讨论

3.1 目前非计划拔管的研究现状 非计划性拔管是目前ICU护士共同面临的难题，给ICU医疗护理安全带来严重威胁。通过对近几年相关文献的检索发现，有研究报道其发生率为10.8%［2］，国内探讨ICU意外拔管的文献较多，关于非计划拔管率的报道如陆江琴［3］为 23%；江霞［4］为 15%；张锦丽［5］为5%。甚至有学者引进了先进的管理理念，如钱援芳［6］提出应用“根因分析法”，尚未检索出应用集束化护理的理念来预防ICU病人的非计划拔管。

3.2 集束化护理防范ICU病人非计划拔管的优越性 本研究结果显示，试验组非计划拔管率为2%，通过每班评估非计划拔管的危险因素、加强有效沟通、加强技术培训、加强巡视及环节防护、妥善固定、合理有效约束、合理排班、合理镇静和规范操作措施的落实，论证了通过集束化护理可有效降低ICU病人的非计划拔管率。此研究旨在向ICU护士引进“套餐式”集束化护理的理念，证明“捆绑式”的护理方案的共同实施比单独执行更能提高疗效。在临床护理工作中，一定要对病人持续执行集束化护理的每一项措施，而不是间断地执行或只选择其中一两项来执行，才能真正施行集束干预，否则，违背了集束护理的精神，所执行的措施也不会产生明显的成效［7，8］。因此，只有加强ICU护士培训，主动意识到病人安全管理的重要性，领悟集束化护理的精神，才能有效防范非计划拔管的发生。

［1］Resar R，Pronovost P，Haraden C，etal.Using a bundle approach to improve ventilator care processes and reduce ventilator associated pneumonia［J］.J Qual Patient Saf，2005，31：243－248.

［2］马淑卿，马秀琴.ICU机械通气患者意外性拔管脱管原因分析及防护措施［J］.河南外科学杂志，2008，14：37－38.

［3］陆江琴.ICU患者意外拔管的观察与预防［J］.临床和实验医学杂志，2009，8（6）：133－134.

［4］江霞.ICU患者意外拔管的因素分析及对策［J］.中国医药指南，2011，9（15）：341－341.

［5］张锦丽.ICU患者意外拔管的原因分析与护理对策［J］.临床肺科杂志，2010，15（12）：1836－1837.

［6］钱援芳.根因分析法在住院患者非计划拔管管理中的应用［J］.中华护理杂志，2012，47（11）：939－939.

［7］苏善英.集束化护理在预防卒中相关性肺炎中的应用［J］.护理实践与研究，2011，8（15）：31－32.

［8］王勤，徐晓敏.急诊科护士针刺伤危险因素分析及对策［J］.全科护理，2012，10（2B）：455－456.