老年充血性心力衰竭患者稀释性低钠血症与心功能等级的关系分析

方放 黄方 张瑗 钱晓明

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是由于各种器质性或功能性心脏病损害心室充盈或射血功能的一种复杂的临床综合征，是各种心脏病发展到后期的共同结果，其发病率、死亡率一直居高不下。随着人口的老龄化，老年住院患者大幅度增长，老年患者水、电解质紊乱的危害也日益引起临床医生的重视。由于水、电解质紊乱可能引起老年CHF患者病情恶化，我们分析我院老年科CHF患者血清水、电解质紊乱与心功能之间的关系，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院老年科2010年6月至2011年6月住院的因各种原因引起的CHF患者共183例，CHF诊断均符合2007中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》标准［1］，其中男145例，女38例，年龄76～101岁，平均(86.2±5.6)岁;其中冠心病159例，高血压性心脏病6例，风湿性心脏病4例，扩张型心肌病5例，肺源性心脏病9例。同时选取60例健康体检者作为对照组，其中男48例，女12例，年龄72～93岁，平均(85.3±4.5)岁。CHF组与对照组年龄、性别差异无统计学意义(P＞0.05)，具可比性。

1.2 方法 采用NYHA分级法对183例CHF患者进行心功能分级，所有研究对象于入院当天取肘静脉血2 ml，对照组同期取血;所有标本用 10%EDTA-Na2(15μl/ml)和抑肽酶 (50μl/ml)抗凝，4℃、3000 r/min，10 min离心后分离血浆，用全自动生化仪检测血清钠、氯、钾、镁、钙离子浓度。所有研究对象记录24 h出入量。

1.3 治疗 积极去除诱因、病因，所有患者均嘱卧床，治疗原发疾病和并发症，同时根据患者具体情况给予限水、利尿、扩血管、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-受体阻滞剂、洋地黄类药物纠正心力衰竭，抗心律失常，同时根据水、电解质结果纠正电解质失衡。

1.4 统计学处理 所有资料应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，各组之间比较用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组水、电解质紊乱情况 183例CHF患者采用NYHA分级法进行心功能分级，其中心功能Ⅱ级57例，心功能Ⅲ级77例，心功能Ⅳ级49例。183例CHF患者中有56例(30.6%)出现血清水、电解质紊乱(以低钠为主)，有42例出现低钠血症，浓度与正常组比较下降，差异有统计学意义(P＜0.05);血清钠浓度在NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级者依次降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)(表1)。另有2例出现高钠血症，18例出现低钾血症，6例高钾血症，8例低镁血症及5例低钙血症，而血钾、血镁、血钙平均浓度与对照组比较无统计学差异(P＞0.05)。56例电解质紊乱患者，3例同时出现低钠、低钾、低镁、低钙;低钠血症均为稀释性低钠血症。

表1 各组患者血钠、钾、镁、钙水平比较(±s，mmol/L)

表1 各组患者血钠、钾、镁、钙水平比较(±s，mmol/L)

注:与心功能Ⅱ级比较，*P＜0.05;与心功能Ⅲ级比较，△P＜0.05;与对照组比较，▲P＜0.05

4.5±0.4 0.89±0.11 2.53±0.14心功能Ⅱ级(n=57) 132.2±2.7 4.4±0.2 0.85±0.08 2.49±0.13心功能Ⅲ级(n=77) 130.1±3.2* 4.2±0.3 0.91±0.09 2.51±0.18心功能Ⅳ级(n=49) 126.5±4.4△

2.2 CHF组患者转归 患者入院后经积极治疗原发疾病及纠正各种并发症，同时对症处理水、电解质紊乱，大部分患者电解质紊乱得到纠正，176例(96.1%)患者病情缓解，7例(3.9%)死亡，其中6例死于合并肺部感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭等，1例猝死。

3 讨论

CHF是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，各种病因和类型的心脏病发展到一定阶段均可导致CHF，其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿［2-3］。随着年龄增加，老年人全身脏器功能逐渐衰退，代偿能力下降，心肌顺应性下降加上患有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，易导致心肌受损及心脏收缩功能和(或)舒张功能不全，发生CHF的机会增加。本资料显示老年CHF患者冠心病比例高达86.9%，我国42家医院10 714例心衰住院病例中，冠心病比例由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，冠心病居CHF各种病因之首［1］;本组数据冠心病发病率远高于2000年数据，原因可能是本组病例平均年龄偏大，冠心病发病率相应升高，我们认为在心力衰竭的控制上应进一步增加对心肌缺血-心室重塑的重视程度，延缓心力衰竭发展进程。CHF是各种病因心脏病的严重阶段，本组183例CHF患者采用NYHA分级法进行心功能分级，心功能均≥Ⅱ级，提示我们在临床工作中应积极保护CHF患者心功能，改善患者生活质量。

CHF患者常伴有水、电解质紊乱，其中以低钠血症常见，并且伴有低钠血症的心力衰竭患者比不伴有低钠血症的心力衰竭患者有更高的死亡率［4-5］。CHF患者由于限盐而不注意限水，同时交感神经与肾上腺素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋致血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)分泌增多与心排血量减少，引起继发性脑垂体前叶抗利尿激素分泌增多，导致排水能力降低，常引起稀释性低钠血症，低钠血症是CHF患者预后不佳的独立影响因素［6］。此代偿机制有利于心肌收缩力增强，维持血压，保证重要脏器的血液供应，但慢性心力衰竭时AngⅡ持续分泌增加，使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列细胞和组织重塑，从而加重心肌损伤和心功能恶化，研究显示在不同年龄组中心衰时AngⅡ均显著高于对照组［7-8］。本组病例中有42例(22.9%)出现低钠血症，浓度与正常组比较下降，差异有统计学意义(P＜0.05);同时，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级血清钠浓度依次降低，提示低钠血症的严重程度可能与心功能正相关。低钠血症分为稀释性低钠血症和丢失性低钠血症2类，CHF并发的低钠血症通常为稀释性，即水过量、细胞外液容量扩张使血钠浓度被稀释而下降，体内钠离子总量并不一定低，只是由于水的过度潴留使体内钠离子含量与水的含量失去正常比例所致，称为低渗性容量过多，也叫水中毒。水的重吸收增多和摄入增多是稀释性低钠血症发生的根本原因，所以我们在临床工作中应分辨低钠血症的病因、发生机制，要在限水的基础上合理使用利尿剂或补充钠盐。在治疗伴有低钠血症的心力衰竭时利尿药同时有排钠利尿作用，利用不当可能会加重低钠血症［5，9］。

另外，本组有2例出现高钠血症，18例出现低钾血症，6例高钾血症，8例低镁血症及5例低钙血症，而血钾、血镁、血钙平均浓度与对照组比较无统计学差异(P＞0.05)。CHF常引起低钾血症，同时前期有报道CHF可引起血清镁浓度降低，低血镁可加重CHF［10］。本研究血钾、血镁、血钙平均浓度与对照组比较无统计学差异，本研究入选病例均为＞76岁老人，大多数患者年龄≥80岁，平均(86.2±5.6)岁，同时患有多种疾病，长期同时服用多种药物，尤其是利尿剂，可能对水、电解质代谢造成影响。

患者入院后积极治疗原发疾病，营养支持，积极纠正各种并发症，同时对症处理水、电解质紊乱，大部分患者电解质紊乱得到纠正，176例(96.1%)患者病情缓解，7例(3.9%)死亡，其中6例合并肺部感染、呼吸衰竭、肾功能衰竭等，1例猝死。3例同时出现低钠、低钾、低镁、低钙患者中有2例死亡，2例死亡患者均出现多器官功能障碍，另1例患者在纠正水、电解质紊乱后好转，提示我们在CHF并发水、电解质紊乱患者的治疗中应加强综合治疗，加强器官功能保护。

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