乳腺癌根治术中两种不同皮瓣处理方法的临床研究

魏春生 花红碧 孙宝林 余守强

对乳腺癌现多采用综合治疗，乳腺癌根治术是最关键的一步。由于手术范围大，渗液多，皮瓣处理不当会引起皮下积液、感染、坏死，造成创口愈合延迟，进而影响早期化疗、放疗。保留真皮下血管网可减少皮瓣坏死的发生，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2011年10月-2012年10月我院共收治乳腺癌患者24例，均为女性。按国际TNM分期:Ⅰ期3例，Ⅱ期17例，Ⅲ期4例。导管内癌伴局部早期浸润癌3例，浸润性导管癌21例。保留真皮下毛细血管网皮瓣(A组)12例，年龄40～69岁，平均年龄54.17岁;真皮全层皮瓣(B组)12例，年龄30～72岁，平均年龄49.3岁。两组年龄等情况比较差异无显著性。

1.2 治疗方法

快速病理或外院活检病理检查证实为乳腺浸润癌时，则距肿瘤边缘大于2.0 cm横行切口行乳腺癌改良根治术，应用电刀混切游离皮瓣，电刀输出功率调至40～50W，A组整个皮瓣都留一薄层皮下脂肪层，保留真皮下毛细血管网;B组紧紧贴着真皮下全层游离皮肤，皮瓣下看不到脂肪颗粒，快到皮瓣蒂缘时略微增加皮瓣厚度，可见到脂肪层。清除腋窝淋巴结时，对淋巴结无肿大者，不打开腋静脉鞘，直接在腋静脉下方分离，然后在背阔肌前缘自外下方向内上游离，以保护胸背血管及胸背神经，最后在腋窝汇合，使腋窝三角能清楚暴露。注意保护胸长神经，术中对喷血的血管予以结扎;腋下淋巴结明显肿大者，如有管样或索样组织应尽量结扎，以减少术后淋巴瘘的发生。两根引流管沿途多剪侧孔;一条引流管置于锁骨下方，沿皮瓣蒂缘弧形走行，从胸骨旁戳孔口引出;另一条引流管从腋窝沿背阔肌前缘走行，腋中线处引出。蒸馏水冲洗创面，常规缝合皮肤，用打散的纱布压迫，再用加厚棉垫适当加压包扎，术后3 d第一次换药，术后7天观察皮瓣血运情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件处理数据，计数资料采用Fisher精确概率χ2检验，计量资料采用t检验，双向有序资料采用Spearman等级相关分析，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

皮下积液A组5例，B组8例;切口皮缘水泡A组5例，B组9例，两组比较差异均无统计学意义，P＞0.05。A组无1例发生皮瓣坏死，B组5例;A组术后住院天数(22.83 ±6.32)天，B 组(14.58 ±2.71)天，两组比较差异均有统计学意义，P＜0.05。皮瓣坏死的发生与皮下积液及皮缘水泡相关(γs=0.472和γs=0.343，P＜0.05)(表1)。

表1 皮下积液及皮缘水泡与皮瓣坏死发生的相关性/例

3 讨论

乳腺癌改良根治术后皮缘水泡主要是皮瓣静脉及淋巴回流中断，尚未与肌层建立新的血供，表皮与真皮层积液所致，尤其是靠近皮瓣切缘，只要保持皮瓣下无积液，肌层毛细血管长入皮瓣时，皮缘水泡即可消失。本研究发现皮缘水泡与皮瓣坏死发生相关，皮缘水泡表明皮瓣血供差，不及时处理皮下积液可导致皮瓣坏死［1］。

乳腺癌改良根治术切除范围广、创面大、渗出多，在清扫腋窝淋巴结时有可能会损伤淋巴管，如果术后引流不当或不畅、包扎过松、过早拨管和脂肪液化可导致皮瓣下积液。我们在清除腋窝淋巴结时，对脉管尽量结扎，避免电凝后焦痂脱落引起淋巴液渗漏，术后采取双管引流加压包扎，两组皮下积液无显著差异。本研究发现皮下积液与皮瓣坏死相关，我们通过延长拔除引流管时间并用10 ml注射器反复穿刺抽液，皮下积液均在两周以内消失［2］。

皮瓣设计不当，张力太大［1］;电刀操作不当或功率过大致局部血管凝固性血栓形成［3］;包扎不当致皮瓣受压受力不均;皮瓣分离不当使皮下微血管未保存［3］;术后积液、感染使局部皮肤血管网栓塞以致皮瓣坏死。赵树鹏等［4］采用横行切口可以减少皮下积液及皮瓣坏死。本研究两组均采用横行切口，两组皮下皮下积液无显著性差异，但A组较B组皮瓣坏死发生率高，考虑保留真皮下毛细血管网对皮瓣早期存活起到保护作用，但对肿瘤复发及转移是否有影响需要长期观察。

［1］唐一吟，陈德滇，周绍强，等.乳腺癌术后顽固皮下积液及皮瓣坏死16例临床诊治体会〔J〕.昆明医学院学报，2012，33(6):142.

［2］莫春连，何 沙，卢永刚.乳腺癌改良根治术后皮下积液的发生原因与防治〔J〕.实用癌症杂志，2012，27(4):382.

［3］夏根玉，陈 斌.手术刀对乳腺癌根治术后皮瓣坏死的影响〔J〕.中国乡村医药，2010，17(6):31.

［4］赵树鹏，齐凤杰.乳腺癌改良根治术手术切口与术后并发症的相关性〔J〕.中国现代医学杂志，2010，20(13):2031.