结节性甲状腺肿1 168例临床病理分析

赵时梅 罗 宇 史 琳

甲状腺是人体内最大的内分泌腺，其分泌的甲状腺激素在维持和调控人体新陈代谢，促进生长、发育等多个方面都具有至关重要作用。如今甲状腺疾病已成为临床上常见病、多发病，其中以结节性甲状腺肿(nodular goiter，NG)多见。NG的病因复杂，病程长，继发或伴发病变较多，如何恰当准确地进行病理诊断是指导临床治疗和随访的重要依据。本文对1 168例NG进行回顾性分析，总结分析NG中常见的继发病变、伴发病变的构成比及其临床病理特征。

1 资料与方法

收集柳州医学高等专科学校附属甲状腺专科医院、2007年1月至2011年11月手术切除并经病理检查确诊为NG患者，共1 168例。每例标本均经10%福尔马林液固定，石蜡包埋切片，HE染色。按文献［1］对1 168例玻片进行复验。

2 结果

2.1 临床特征

本组男性 139例，占11.9%，女性1 029例，占88.1%，男:女比例为1∶7.4。男性患者年龄30～77岁，中位年龄54岁，平均年龄53.2岁;高发年龄段45～65岁，共96例，占男性患者总数69.1%(96/139)。女性患者年龄8～86岁，中位年龄48岁，平均年龄47.3岁，高发年龄段40～59岁，共627例，占女性患者总数60.9%(627/1 029)。男女患者发病年龄构成比见表1。

2.2 病理特征

1 168例均具有结节性甲状腺肿的病变特点:滤泡大小不一，胶质贮积;滤泡上皮呈柱状或扁平状;间质纤维组织增生、包绕滤泡，形成大小不一的结节。部分病例局部出现出血、囊性变、乳头状增生，部分病例伴发毒性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺癌，资料见表2。

表1 结节性甲状腺肿发病年龄构成比(%)

表2 1 168例结节性甲状腺肿继发、伴发病变构成比

3 讨论

结节性甲状腺肿(nodular goiter，NG)是弥漫性非毒性甲状腺肿发展到结节期的1种病变，是甲状腺疾病中的常见病，一般经过小滤泡弥漫性增生、滤泡胀大、胶质潴留和结节形成的变化过程。结节形成是甲状腺组织过度增生、复旧反复进行的结果。散发性甲状腺肿发病原因因人而异，一般认为与致甲状腺肿物质、环境污染、遗传因素等有关，许多病例原因不明。本组病例男性确诊平均年龄53.2岁，高发年龄段45～65岁。女性确诊平均年龄47.3岁，高发年龄段40～59岁。男女平均发病年龄稍高于意大利［1］的甲状腺肿确诊平均年龄。本组资料，结甲肿男女发病率之比为1∶7.4，与黑龙江地区相近［2］，高于意大利［3］。尽管各处报道的男女比例不尽相同，但均显示女性病例多于男性。有学者［3］指出:大多数甲状腺疾病在女性中的易感性较强，可能存在与类固醇激活性相关或与X染色体基因相关的机理。免疫组化研究［4］表明:结节性甲状腺肿的雌激素受体表达增强，提示NG发病与雌激素有关。

NG病因复杂，病程长，发展缓慢，常继发或伴发多种病变。本组资料显示，NG伴发或继发病变发生率高达57.6%。其中出血、坏死、钙化、囊性变，灶性淋巴细胞增生及桥本甲状腺炎发生率达分别为20.4%、28.0%和0.34%，均略低于贵州地区［5］。本组资料伴发毒性甲状腺肿6例，占0.51%，均为女性，年龄45～53岁。其次，资料中有62例伴有乳头状增生，占5.31%，与学者［6］报道的 5.21%相近。另外，重要的是NG中常会伴有或继发甲状腺癌，本组病例甲状腺癌伴发率为 3.1%(36/1 168)，比文献报道［7］的 1.18%～1.65%高。甲状腺癌中女性32例，男性4例，与学者Mathai等［8］提出的“男性NG更容易发展为恶性”的结论相反。其差异的出现提示甲状腺疾病的发生可能存在地区差异。36例癌中除滤泡癌3例、未分化癌1例外，其余32例均为乳头状癌。NG既会伴发乳头状增生，也会继发乳头状癌。一般来说，前者的乳头粗大，短而钝，无分支，乳头表面衬覆柱状或高立方细胞，核深染，位于基底部，乳头中央无纤维血管轴心或发育不好，常含有滤泡，间质可有水肿。乳头状癌典型的乳头细长，呈复杂分支状。有些乳头细而直，平行排列;有些乳头短而粗。当乳头紧密排列时，似肾小球样或假实性结构;当乳头互相融合呈筛状时，似乳腺导管内癌的筛状结构。乳头中央有疏松结缔组织和大小不一薄壁血管所形成的纤维血管轴心。衬覆在乳头表面和肿瘤性滤泡的上皮细胞核具有特征性改变:细胞核大，染色质稀疏，呈毛玻璃样，核仁不明显，核膜增厚，细胞核重叠，核内包涵体，核沟。核分裂像通常缺如或偶见。核的特征是诊断乳头状癌最重要的依据，血管和包膜浸润不是诊断的必要条件。在乳头纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间的间质中常存在同心圆层状结构的砂粒体，砂粒体不出现在滤泡腔内［9］。典型的乳头状癌与乳头状增生并不难鉴别，但有时也有假象，故有学者在探寻一些客观指标。Mase等［10］应用免疫组化检测，发现97.2%的乳头状癌表达HBME-1，有学者称其为甲状腺恶性肿瘤最敏感的分子标记物［11］。但迄今为止有关HBM-1抗原的生化特性尚不清楚，并且各组实验研究结果不尽一致，故有待进一步研究。Nasser等［12］研究发现在乳头状癌中CK19表达的敏感性和特异性分别为92%和97%。据此，联合检测上述标记物，可帮助区分结节性甲状腺肿伴发乳头状增生和继发乳头状癌。

综上所述，NG女性多发，病程长，伴发病变多，要注意其有继发甲状腺癌的可能。检查应该认真仔细，可采用"书页状切开"，对光透视，以便发现病灶，提高癌的检出率，对可疑病变多取材，多切片观察，以免漏诊NG中的恶性继发病变。

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