四逆汤加味治疗82例功能性便秘的临床观察

许国磊 苗春红 谢相智 吴 宝 谢振年

(1中国中医科学院广安门医院南区，北京，102600;2北京市肛肠医院肛肠科，北京，100011;3中国中医科学院西苑医院肛肠科，北京，100091)

便秘是指由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证，严重影响人们的生活质量。随着饮食结构的改变，精神心理和社会因素的影响，慢性功能性便秘发病率逐渐上升。目前治疗便秘药物种类较多，多采用缓泻剂和胃动力药对症治疗，但远期疗效不佳，常常导致腹泻、腹胀等疾病。笔者在临床过程中发现，便秘患者多以阳虚型便秘为主，以四逆汤加味治疗功能性便秘多能获得疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 观察病例来源于2011年1月至2012年10月在广安门医院南区门诊及住院的患者，所有病例均符合2006年颁布的罗马Ⅲ有关便秘诊断标准[1]。随机将患者分为治疗组和对照组，四逆汤治疗组43例，男24例，女19例，平均年龄(69.8±4.9)岁;乳果糖对照组39例，男20例，女19例，平均年龄(70.1±4.8)岁。

1.2 西医诊断标准 参考RomeⅢ诊断标准:症状出现至少6个月。1)具有以下2个或2个以上的症状:a 1/4以上的排便有费力和困难;b 1/4以上的排便呈块状或坚硬粪便;c 1/4以上的排便有便不尽感;d 1/4以上的排便有肛门直肠阻塞感;e 1/4以上的排便需用手法帮助(如手指助便、盆底支持);f排便少于每周3次。2)在不使用泻药时很少出现稀便。3)没有足够的证据诊断IBS。

1.3 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]制定:1)大便排出困难，排便时间或/及排便间隔时间延长;2)常伴有腹胀腹痛，头晕头胀，嗳气食少，心烦失眠，肛裂、出血、痔疮，以及汗出，气短乏力，心悸头晕等症状;3)排除肠道器质性疾病;4)阳虚型:大便秘结，面色萎黄无华，时作眩晕，心悸，甚则少腹冷痛，小便清长，畏寒肢冷。舌质淡，苔白润，脉沉迟。

1.4 排除标准 1)伴有严重心脑血管疾病患者;2)伴有严重肝肾功能不全患者;3)经结肠镜和腹部CT检查排除肠道器质性病变;4)果糖不耐受患者。

2 治疗方法

2.1 治疗组 采用四逆汤加味治疗。处方:附子、甘草各 10 g，干姜 30 g，厚朴、桂枝、薤白、葛根各 15 g，紫菀30 g。清水洗净后，加水1000 mL，浸泡10 min，上火煎煮后将药汁倒出，继续加水800 mL，同上煎煮法，将2次的药汁倒在一起混匀，分开2次空腹口服，早晚各1次。连续治疗7d为1个疗程，共观察治疗4个疗程。停药6个月后随访，观察用药远期疗效。

2.2 对照组 乳果糖口服液(北京韩美药业生产)治疗，每次15 mL，每天3次，口服，早、中、晚各1次。疗程同治疗组。

3 观察指标

3.1 临床症状疗效评价标准 参考慢性便秘中医诊疗共识意见制定[3]。主要症状单项症状的记录与评价:1)参考Bristol粪便分型标准对便秘进行评分:粪便性状的描述根据Bristol粪便性状分型。Ⅰ型，坚果状硬球;Ⅱ型，硬结状腊肠样;Ⅲ型，腊肠样，表面有裂缝;Ⅳ型，表面光滑，柔软腊肠样;Ⅴ型，软团状;Ⅵ型，糊状便;Ⅶ型，水样便。Ⅳ～Ⅶ型，计0分;Ⅲ型，计1分;Ⅱ型，计2分;Ⅰ型，计3分。2)排便困难、过度用力排便评分标准:无，计0分;偶尔，计1分;时有，计2分;经常，计3分。3)排便时间(min/次)评分标准:＜10，计0分;10～15，计1分;＞15～25，计2分;＞25，计2分。4)下坠、不尽、胀感评分标准:无，计0分;偶尔，计1分;时有，计2分;经常，计3分。5)频率(1次/d)评分标准:1～2，计0分;3，计1分;4～5，计2分;＞5，计3分。6)腹胀评分标准:无，计0分;偶尔，计1分;时有，计2分;经常，计3分。按改善百分率=(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分×100%，计算症状改善百分率。症状消失为痊愈，症状改善百分率≥80%为显效，50%≤症状改善百分率＜80%为有效，症状改善百分率＜50%为无效，症状改善百分率负值时为恶化。痊愈和显效、有效病例数计算总有效率。

3.2 生活质量评价 采用便秘患者生活质量问卷(Patient Assessment of Constipation Quality of Life Question－naire，PAC－ QOL)[4]评价便秘患者生活质量状况。包括生理、心理、担忧和满意度4个领域，共计28个条目，每个条目按轻重分别计1～5分，病情越重，评分越高。

4 结果

4.1 两组患者临床症状积分疗效比较 见表1。

表1 两组患者临床症状积分疗效比较(n=82，例，%)

总有效率治疗组为81.4%，对照组为56.4%，差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组疗效优于对照组。

4.2 两组患者生活质量量表积分改善情况比较 见表 2、表 3。

表2 四逆汤治疗前后PAC－QOL量表各维度分值比较

表3 乳果糖治疗前后PAC－QOL量表各维度分值比较

四逆汤治疗组生活治疗量表积分降低明显，优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。乳果糖治疗组生活治疗量表积分降低不明显，差异无统计学意义(P ＞0.05)。

5 典型病例

某，男，69岁，于2011年5月07日主因“间断大便困难10余年”就诊，初起2～3日1行，近1年来逐渐加重，排便困难较前加重，4～5日1行，每次排便时间较前延长，大便干结呈块状，伴腰痛，畏寒肢冷，反复服用乳果糖、番泻叶、生大黄、便通胶囊等泻下通便药物，便秘症状是由反复，入院时症见:大便干结，排便困难，4～5日1行，伴腹胀，腰痛，畏寒肢冷，纳差，舌质淡润，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。查体:腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音减弱，电子结肠镜检查结肠未见器质性病变。诊断:功能性便秘，证属脾肾阳虚，治以温补脾肾，润肠通便。处方:附子、甘草各10 g，干姜30 g，厚朴、桂枝、薤白、葛根各15 g，紫菀30 g，清水洗净后，加水1000 mL，浸泡10 min，上火煎煮后将药汁倒出，继续加水800 mL，同上煎煮法，将2次的药汁倒在一起混匀，分开2次空腹口服，早晚各1次。服药2周，患者畏寒肢冷减轻，腹胀缓解，自觉精神状态改善，胃纳改善，大便3～4日1行，继用前方，附子加量至30 g，先煎30 min，干姜加量至40 g，加枳壳20 g以理气。继续服药2周，大便通畅，1～2日1次，诸症消失，继以原方巩固治疗2周，随访1年未复发。

6 讨论

慢性功能性便秘又称习惯性便秘、单纯性便秘，根据罗马Ⅲ标准将功能性便秘分为:慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘。主要表现为持续的排便困难，排便次数减少，大便干结或排便不尽感。便秘既是一种独立的病证，也是一个在多种急慢性疾病过程中经常出现的症状，它的发生与紧张、疲劳、情绪或精神状态有关。高脂饮食、女性吸烟、低体重指数、文化程度低者更易发生便秘。目前学术界普遍认为，功能性便秘的发病机制是生物－心理－社会的综合原因，不是单一疾病为基础的简化模式，是由动力和感觉异常的脑肠轴调节障碍所导致的。有很多的原因都可以导致功能性便秘的发生。现代医学治疗便秘多以缓解症状，恢复正常肠动力和排便生理功能为主，但常常有药物依赖、电解质紊乱等不良反应，且便秘常常复发，长期应用还可引起结肠黑变病并增加大肠癌的危险。

中医药对本病证有着丰富的治疗经验和良好的疗效，其不是单纯的改善临床症状，中医治疗重视整体的优势更能起到对患者综合调理。我国传统医学很早就有便秘的记载，《内经》中已经认识到便秘与脾胃受寒有关，如《素问·厥论篇》曰:“太阴之厥，则腹满月真胀，后不利”。仲景对便秘已有了较全面的认识，提出了寒、热、虚、实不同的发病机制。本病病位在大肠，并与脾胃肺肝肾密切相关。肾阳不足则大肠失于温煦而传送无力，大便不通，可导致便秘。或素体虚弱，阳气不足;或年老体弱，气虚阳衰;或过食生冷，损伤阳气;或苦寒攻伐，伤阳耗气，均可导致阳气虚衰，如《景岳全书，秘结》曰:“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也”。

随着年龄的增长，人体阳气逐渐衰减，近代医家多以阳气为人身立命之本，黄元御《四圣心源》提出:“阳主开，阴主阖，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结。凡粪若羊矢者，皆阴盛而肠结，非关火旺也”，如“误用清润之剂，脾阳愈败，则祸变生矣”。郑钦安《医法圆通》认为:“因阳虚者，由下焦火衰，不能化下焦之阴，阴主静而不动，真气不能施其运行之力，故大便不利”。

据此病机，予以四逆汤加味以治疗阳虚型便秘，方中干姜为温暖脾胃之主药，伍以甘草，能化其猛烈之性使之和平，更能留其温暖之力使之常久也。胃肠之温暖，赖相火之壮旺，附子色黑入肾，其非常之热力，实能补助肾中之相火，以厚胃肠温暖之本源也;厚朴燥湿除满、下气消积;桂枝、葛根合用助阳化气，增强胃肠蠕动;肺与大肠相表里，故用紫菀以开通肺气，肺气降则大便通;薤白色白入肺，味辛苦，性温，具有通阳散结，行气导滞，诸药合用，共奏温阳通便之功。

本研究结果显示，四逆汤加味治疗阳虚型慢性功能性便秘患者，具有较好的临床疗效，不但能使患者症状改善，且能综合提高患者的生活质量，减少便秘的复发，具有较好的远期疗效，疗效优于对照组。

[1]张丹，夏志伟.功能性便秘的罗马Ⅲ标准[J].中国医刊，2008，43(12):63－64.

[2]国家中医药管理局.ZY/T001.1～001.9－94中医病证诊断疗效标准[S].南京:南京大学出版社，1994:18.

[3]中华中医药学会脾胃病分会.慢性便秘中医诊疗共识意见(2009，深圳)[J].中国中西医结合消化杂志，2010，18(2):136－140.

[4]Patric Marquis，Christine De La Loge，Dubois D，et al.Development And validation of the patient assessment of constipation quality of life questionnaire[J].Scand J Gastroenterol，2005，40:540－ 551.