薄型子宫内膜30例临床分析

关少艮

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年在佛山市禅城区中心医院不孕不育专科接诊的薄型子宫内膜的不孕症患者共30例，年龄25～35岁，不育年限2～5年，均有妊娠或流产史，月经周期26～32 d，基础内分泌正常，子宫输卵管造影至少有一侧通畅，男方精液检查基本正常。

1.2 诊断标准 子宫内膜生长不良所致的薄型子宫内膜的定义尚未达成共识，现有的研究中最常使用的薄型子宫内膜标准主要是B超检测的标准:超声测量子宫内膜厚度在晚卵泡期或促排卵后6～8日或HCG日或HRT孕激素使用日＜7～8 mm。超声下子宫内膜厚度测量:在冻结子宫最大矢状切面图象上，测量自一侧子宫内膜强回声与声晕交界至另一侧子宫内膜强回声与声晕交界之间的最大距离，即两层内膜厚度。

1.3 检查和治疗 30例患者都有妊娠或流产史，均进行宫腔镜检查，根据宫腔镜检查的结果，将患者分为宫腔粘连组和不明原因组，同时进行治疗和妊娠结局的具体情况详见下表1。每组治疗不大于3个周期。

表1

2 结果

30例患者均从月经第十天始定期经阴道B超测量卵泡大小及子宫内膜的厚度，于卵泡成熟后予HCG5000IU肌肉注射，指导性生活，排卵后14 d验尿HCG阳性为生化妊娠，每周复查血β-HCG和孕酮值，3周后B超见胎心搏动为临床妊娠，若未妊娠则下一周期继续同一治疗。30例患者，共78个周期，通过治疗后卵泡成熟期或HCG日子宫内膜厚度仍＜8 mm，较治疗前子宫内膜厚度增加0～2 mm，其中有10例获得生化妊娠，9例临床妊娠，妊娠率为30%;3例子宫内膜在卵泡成熟时仍为5 mm，但最终仍获得临床妊娠;10例妊娠中有4例出现孕酮值低，予以安胎治疗，1例流产，其余结局良好。结果表明子宫内膜在7 mm以下，甚至于5 mm也能达到一定的妊娠率，尤其在不断发展的辅助生殖领域，故子宫内膜的容受性不仅仅限于子宫内膜的厚度，通过改善子宫内膜的容受性来提高薄型子宫内膜患者的妊娠率。

3 讨论

在人类自然和辅助生殖技术(ART)周期中，子宫内膜容受性是胚胎植入并获得妊娠的关键条件[1]。目前对于子宫内膜容受性评价还没有确切的标准，因此明确子宫内膜容受性的预测指标和特征性改变就显得尤为重要。一般从子宫内膜分子生物学、形态学和超声因素(例如内膜厚度、回声、容积和血流特点)等方面对其进行评估。而适当厚度的子宫内膜是获得成功妊娠的重要条件之一。以不孕不育的观点来说，子宫内膜厚度＜6 mm，妊娠的可能性极低，胚胎植入的关键前提是子宫内膜厚度至少要达到 7～8 mm[2]。但也有学者认为[3]，内膜厚度与妊娠率没有相关性，或者只有在子宫内膜厚度联合其他相关参数进行统计分析时，两者才存在相关性。然而，更多的研究认为[4]，子宫内膜厚者相对于薄者，其临床妊娠率、活产率或者继续妊娠率均明显提高。

虽然关于子宫内膜薄的处理已有不少的研究报道，但在临床实践中这仍是较为棘手的难题。目前，针对已知病因的薄型子宫内膜者如宫腔粘连、有结核灶等，当积极治疗，祛除病因，可行宫腔镜下粘连松解，并放置宫内节育器，同时予人工周期疗法以促进子宫内膜生长;有结核感染予抗结核治疗;排卵障碍者可促排卵治疗。对于不明确病因的薄型子宫内膜及已去除上述病因子宫内膜仍薄者，学者们提出了很多治疗方法以改善子宫内膜容受性。

3.1 药物治疗 传统的药物治疗主要是雌激素(戊酸雌二醇)，子宫内膜是雌、孕激素发挥作用最直接的靶器官，其脉管系统对性激素的波动极为敏感，随体内激素水平的变化而变化。雌、孕激素协同调节胚胎着床前子宫内膜的容受状态。此外，学者们研究发现GnRH-a、小剂量阿斯匹林、西地那非、维生素E，生长激素等也可以改善子宫内膜容受性而提高妊娠率，尽管这些研究中并不能使子宫内膜厚度有显著的增加[5-7]。

3.2 中医针灸治疗 针灸可调节血液循环，改善子宫内膜的营养状况，有利于卵泡发育，并促使卵泡破裂，具有溶解某些酶和增高卵泡内压力的作用，有助于精卵结合和受精卵着床。配合针灸疗法可以调节“下丘脑-垂体-肾上腺(卵巢)”轴的功能，调节内分泌，恢复正常的生殖生理机能，从而提高受孕率，是治疗不孕症的一种切合实际的方法。研究证明[8]，采用针灸和试管受精相结合的方法治疗不孕不育症的确具有积极的效果。

3.3 卵巢电刺激及盆底肌肉锻炼 通过刺激血管平滑肌收缩和松弛，降低血管阻力;增加盆腔、子宫内膜和子宫肌肉的血液循环[9]，增加组织营养，刺激子宫内膜，加速组织修复和生理功能恢复;有助于改善盆底肌肉的弹性，诱导肌肉收缩，增加腹内压，加快盆腔血流量，卵巢能提供足够的雌、孕激素，从而提高子宫内膜容受性。杨冬梓等[10]的初步研究也证明了此种方法的有效性。

3.4 手术治疗 在中-晚卵泡期，搔刮刺激内膜或子宫内膜修整可以用于改善内膜容受性，提高IVF周期胚胎着床率[11，12]。机械刺激可以促进内膜在种植窗期的腺体发育，促进其顶浆分泌旺盛;同时还可以通过搔刮去除内膜局部病理变化，促进子宫螺旋动脉生成和血管生成，促进上皮和基质细胞增生和分化，调节毛细血管舒缩活动和增加子宫内膜血流，促进基质细胞水肿和蜕膜化，有利于胚胎着床[13]。虽然机械刺激在改善子宫内膜容受性方面取得了一定的效果，但由于对其机制不甚清楚，具体的临床安全性与可行性仍需进一步探讨。也有学者通过子宫输卵管造影治疗子宫内膜过薄的不孕症患者[14]，取得较好的效果，其机理也是通过造影剂对宫腔的有机冲洗和分离粘连，以及碘对局部的杀菌消炎作用，从而促进内膜增厚。

总而然之，上述的治疗方法都是试图通过增加体内雌激素、改善子宫、卵巢血流供应，促进子宫腺体及血管增生，增加子宫内膜雌、孕激素受体数量等途径来改善子宫内膜厚度及容受性[15]。但目前这些干预措施的临床效果仍欠确切。这些方法的尝试均有一定的疗效但仍有相当部分的病例对上述治疗无反应，同时也需要大样本的随机对照研究提供循证医学证据。

本文对子宫内膜的容受性检测仅限于子宫内膜的测量，存在着一定的局限性，在今后的研究中应增加子宫内膜形态和血流的监测，以及子宫内膜分子生物学相关的检测，并增加样本量减少个体误差，以寻求更有效治疗薄型子宫内膜的方法。

[1]Senturk LM，Erel CT.Thin endometrium in assisted reproductive technology.Curr Opin Obstet Gynecol，2008，20(3):221-8.

[2]Schild RL，Knobloch C，Dorn C，et al.Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow，endometrial thickness，endometrial volume，and uterine artery blood flow.Fertil Steril，2001，75(2):361-6.Senturk LM，Erel CT.Thin endometrium in assisted reproductive technology.Curr Opin Obstet Gynecol，2008，20(3):221-8.

[3]de Geyter C，Schmitter M，de Geyter M，et al.Prospective evaluation of the ultrasound appearance of the endometrium in a cohort of 1 186 infertile women.Fertil Steril，2000，73(1):106-13.

[4]Zhang X，Chen CH，Confino E，et al.Increased endometrial thickness is associated with improved treatment outcome for selected patients undergoing in vitro fertilization embryo transfer.Fertil Steril，2005，83(2):336-40.

[5]杨海虹，叶碧绿，吕杰强，等.氯米芬合用阿司匹林对子宫内膜发育和子宫血流的影响.实用妇产科杂志，2005，-53-21(2):114-5.

[6]Zinger M，Liu JH，Thomas MA.Successful use of vaginal sildenafil citrate in two infertility patients with Asherman's syndrome.J Womens Health(Larchmt)，2006，15(4):442-4.

[7]Ledee-Bataille N，Olivennes F，Lefaix JL，et al.Combined treatment by pentoxifylline and tocopherol for recipient women with a thin endometrium enrolled in an oocyte donation programme.Hum Reprod，2002，17(5):1249-53.

[8]蔡惠颜，茱丽娅·卡拉云，等.中药配合针灸治疗对试管婴儿成功率影响的研究，新中医，2008，40(3):66-67.

[9]吕坚伟，冷静，朱凤英，等.盆底生物反馈联合电刺激治疗女性压力性尿失禁.中华现代外科学杂志，2008，12:92-94.

[10]Chengyu Zheng，Dongzi Yang，et al.Neuromuscular electrical stimulation and biofeedback therapy may improve endometrial growth for patients with thin endometrium during frozen-thawed embryo transfer:A preliminary report.Reproductive Biology and Endocrinology.Reprod Biol Endocrinol，2011，9:122.

[11]李蓉，钟凯，卢丽华，等.胚胎移植周期机械刺激子宫内膜提高临床妊娠率.生殖医学杂志，2004，13(6):324-5.

[12]Barash A，Dekel N，Fieldust S，et al.Local injury to the endometrium doubles the incidence of successful pregnancies in patients undergoing in vitro fertilization.Fertil Steril，2003，79(6):1317-22.

[13]王瑶，冯云，牛志宏，等.子宫内膜轻创对着床相关因子及IVF妊娠结局影响的研究.生殖与避孕，2007，27(7):454-62.

[14]朱小凤.子宫输卵管造影治疗过薄型子宫内膜不孕29例临床分析.中国实用医药，2010，05(18).

[15]魏丽坤，张雷，王霭明.子宫内膜容受性的评价及其改善措施.生殖与避孕，2008，28(5):298-303.