罗格列酮对急性心肌梗死合并糖尿病患者的心脏保护作用

王迎军 (山东省博兴县中医医院，山东 博兴 256500)

应用罗格列酮对糖尿病(DM)患者治疗主要目的是控制患者血压，减少和延缓心脑血管重要脏器并发症的发生时间和发生率;同时血糖的降低对于减少DM造成的心肌功能紊乱，降低心脑血管并发症具有一定的临床价值，尤其是合并有DM的患者如果发生急性心肌梗死，体内能量代谢将出现明显异常，心肌缺血缺氧相对于普通心肌梗死患者更为明显〔1〕，此时主要是将能量代谢底物转变为葡萄糖，以更好地促进机体的有氧代谢，提高能量物质的利用率。罗格列酮是通过调节心肌能量代谢平衡而产生心肌保护作用〔2〕。本研究主要验证罗格列酮在DM合并心肌梗死患者的心脏保护作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2009年1月至2012年10月收治的DM合并心肌梗死患者68例，均经临床表现、心电图以及血液生化检查等确诊，排除1型DM以及妊娠期DM、存在严重肺部疾病、心脏先天性畸形以及既往DM服用罗格列酮者，随机均分为两组，各34例。观察组男21例，女13例;年龄46～88岁，平均(59.6±3.6)岁;DM病程6～30年，平均(13.8±2.1)年;发生心肌梗死至入院时间1～5 h，平均(3.1±0.2)h。对照组男20例，女14例;年龄48～87岁，平均(60.3±3.5)岁;DM病程6～31年，平均(13.9±2.4)年;发生心肌梗死至入院时间1～5 h，平均(3.0±0.3)h。两组患者性别、年龄、DM病程以及发生心肌梗死至入院时间等差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均严格卧床休息，吸氧，完善术前准备后推入介入室行急诊心脏犯罪血管介入溶栓再通术。术后对照组使用胰岛素控制患者血糖，三酸甘油酯扩张血管以及抗凝、抗血小板、吸氧等对症支持处理;观察组在对照组的基础上使用小剂量罗格列酮(成都恒瑞制药，国药准字H20030569)4 mg/d，1次/d，并根据患者血糖控制情况调节胰岛素用量。在治疗后1 w比较两组心肌酶谱改变情况以及心脏彩超结构，并统计治疗后2 w患者的预后。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0软件，计量资料以s，两组间均数比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组治疗后1 w心肌酶谱改变情况 治疗后1 w观察组患者心肌酶虽整体高于对照组(P＜0.05)，但肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CKMB)和乳酸脱氢酶(LDH)水平更接近正常值，且显著低于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗后1 w心肌酶谱改变情况( s，n=34)

表1 两组治疗后1 w心肌酶谱改变情况( s，n=34)

组别 肌酸激酶(mmol/L)肌酸激酶同工酶(mmol/L)乳酸脱氢酶(U/L)286.6±18.9 38.6±3.4 305.1±29.8对照组 346.4±28.7 51.6±6.1 458.5±51.0 t值 18.620 28.636 33.561 P值观察组0.000 0.000 0.000

2.2 两组治疗后1 w心脏彩超结果比较 治疗后1 w观察组肺动脉压显著低于对照组(P＜0.05)，左室射血分数(EF)高于对照组(P＜0.05)，且左心室舒张期末内径和收缩期末内径更接近正常值，且均显著小于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗后1周心脏彩超结果比较( s，n=34)

表2 两组治疗后1周心脏彩超结果比较( s，n=34)

组别 肺动脉压力(mmHg)EF(%)左心室舒张期末内径(mm)左心室收缩期末内径(mm)41.2±2.1 52.6±1.3 56.1±2.5 38.6±1.2对照组 48.6±3.4 46.8±0.8 61.3±3.4 42.5±3.0 t值 38.639 6.968 5.125 6.531 P值观察组0.012 0.033 0.041 0.035

2.3 两组患者治疗后14 d预后情况比较 观察组死亡率(2.9%，1例)显著低于对照组(17.6%，6例)(P＜0.05)，且再发心梗的比率(5.9%，2例)显著低于对照组(26.5%，9例)(P＜0.05)。且病情稳定26 vs 16例，再发心绞痛5 vs 4例。

3 讨论

急性心肌梗死是DM患者常见的心血管并发症之一，治疗上比较棘手，其中早期溶栓和介入开通犯罪血管已经得到临床共识。但是不论哪种治疗方式，梗死后心肌细胞均面临心肌缺血再灌注损伤过程〔3〕。在缺血纠正时，这种损伤反而加重，继而引起细胞死亡或进一步的功能障碍〔4〕。罗格列酮除针对DM患者具有胰岛素增敏效果，改善胰岛素作用效果外，还能激活过氧化物酶增值体受体γ(PPARγ)，而起到一定的抗炎作用。

心肌梗死后出现心脏重塑过程中炎症因子的作用已得到共识，其中心肌营养素-1(CT-1)已经被证实在心肌梗死、高血压、心力衰竭以及心肌病等患者中出现过度表达，动物实验提示CT-1具有极强的致心肌肥厚作用〔5〕。通过对心肌缺血再灌注损伤动物模型的研究发现，与受体特异性结合后的PPARγ可以对体内多种炎症因子基因表达进行调控，起到抑制缺血再灌注后钙离子超载所致的炎症瀑布效应。其中罗格列酮是PPARγ完全型受体激动剂，在心肌缺血再灌注中具有重要的心肌保护作用〔6〕。本研究显示激活的PPARγ能增强心肌能量代谢而改善心肌缺血再灌注损伤，增强缺血再灌注时心肌对乳酸的摄取，明显改善心肌缺血再灌注诱发的心功能不全〔7〕。

同时，罗格列酮治疗后，缺血再灌注损伤心肌组织炎症因子细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和白细胞介素-1β(IL-1β)蛋白表达以及mRNA降低，显示了罗格列酮对缺血再灌注的保护作用跟抗炎症有密切关系〔8〕。本研究提示罗格列酮具有减少心肌梗死面积，抗心肌再灌注损伤的作用，其可能作用机制是增加Bcl-2表达，减少Bax表达(Bcl-2/Bax增高)，而减少心肌细胞凋亡〔9〕。本研究胰岛素抵抗可能导致钠潴留、交感神经的兴奋性增加以及血管的舒张性被抑制，所以对于心肌梗死患者使用罗格列酮治疗能有效减低患者心脏前后负荷，增加心肌收缩力，减少并发症和死亡率〔10〕。通过本研究笔者认为，罗格列酮治疗DM合并心肌梗死患者具有较好的心肌保护作用，能有效减轻心肌缺血再灌注损伤，改善患者左心功能，提高患者预后。

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