局部亚低温对老年重型高血压性脑出血术后治疗疗效的影响

袁海涛 肖小华 邓 明 李国亮 童 端 邸 方

(武汉市东西湖区人民医院神经外科，湖北 武汉 430000)

高血压性脑出血居目前脑卒中死亡率中最高〔1〕，随着人们饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升趋势〔2〕。目前一般采用手术直接清除颅内血肿的治疗方案，但术后往往出现脑损伤、应激性溃疡、肺感染等严重并发症，影响患者的预后。亚低温即以物理方法使局部体温维持在28℃ ～35℃，不仅能够降低脑组织耗氧量，减轻脑水肿，保护血脑屏障〔3〕，而且能够降低死亡率，改善预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年2月至2012年2月收治的90例老年重型高血压性脑出血患者作为观察对象，纳入标准:幕上血肿量达30 ml以上，术前格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜12分，且进行性下降，有明确手术指征，排除年龄＞75岁;出现动脉瘤、动静脉畸形、颅脑外伤;脑干出血或出血累及脑干的患者;以及有严重脑疝、严重全身疾病及重要器官功能不全者。其中男51例，女39例，年龄60～75〔平均(65.54±3.27)〕岁，入院时的神经功能缺损评分为31～41分，患者入院前行常规CT检查。平均血肿量(67.8±33.0)ml。将所有病例随机分为两组，每组45例，两组患者的性别、年龄、病情等一般情况差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 具体方法 两组均根据病情需要给予CT引导下定向软通道置管引流术+术后使用尿激酶溶解血肿，如有明显脑疝则行血肿清除术+去骨瓣减压术。术后对照组给予常规治疗，呼吸机辅助呼吸、降颅压，调整血压，给予营养神经药物对症支持治疗。观察组在对照组的基础上给予局部亚低温治疗，予以电子冰帽或高热患者加用颈部大动脉部位外敷冰袋以实现头部亚低温，使口咽温度控制在33℃ ～35℃，持续3～5 d，治疗期间严密监测体温、血压、呼吸、脉搏等一般生命体征。

1.3 观察指标 (1)观察两组治疗后1 w患者GCS评分、神经功能评分及脑水肿程度，GCS评分的评估有睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面，得分越高，意识状态越好〔4〕。神经功能缺损评分按第四届全国脑血管病学术会议制定的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准，评分越低，说明功能改善的越好〔5，6〕。治疗后1 w行头颅CT平扫复查，测量脑水肿面积，以CT水肿带最大的层面进行测量。水肿宽度＜2 cm为轻度;≥2 cm至小于半球者为中度;大于半球为重度。(2)观察两组治疗后并发症的发生率。随访6个月后，比较两组ADL评分〔7〕。Ⅰ级:生活完全能够自理;Ⅱ级:恢复大部分的独立生活能力;Ⅲ级:需要别人帮助;Ⅳ级:卧床但保持意识清楚;Ⅴ级:植物生存，其中，Ⅰ～Ⅳ级计为总有效。

1.4 统计学处理 使用SPSS13.0软件，计数资料比较采用χ2检验;计量资料用s表示，组间比较采用t检验 。

2 结果

2.1 两组治疗后1 w患者GCS评分、神经功能评分及脑水肿程度比较 观察组GCS评分高于对照组，而神经功能评分明显低于对照组，较对照组脑水肿程度明显减轻(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗后GCS评分、神经功能评分及脑水肿程度的比较〔 s，n=45〕

表1 两组患者治疗后GCS评分、神经功能评分及脑水肿程度的比较〔 s，n=45〕

重度观察组 11.51±2.12 31.8±15.81 15(33.33)21(46.67)9(20.00)组别 GCS评分 神经功能评分 脑水肿程度〔n(%)〕轻度 中度对照组 9.25±2.33 40.2±16.31 7(15.56)18(40.00)20(44.44)t/χ2 5.29 12.81 7.36 4.03 7.28 P值0.01 0.00 0.01 0.04 0.01

2.2 两组治疗后的并发症比较 观察组术后再次脑出血1例，脑水肿加重2例，应激性溃疡3例，肺感染2例，并发症发生率为17.78%，对照组再次脑出血3例，脑水肿加重5例，颅内感染1例，应激性溃疡5例，肺感染3例，并发症发生率为37.78%，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3 ADL评分比较 随访半年后，观察组Ⅰ级7例，Ⅱ级18例，Ⅲ级9例，Ⅳ级7例，Ⅴ级3例，死亡1例，总有效率达91.1%。对照组Ⅰ级5例，Ⅱ级14例，Ⅲ级8例，Ⅳ级7例，Ⅴ级7例，死亡4例，总有效率为75.6%，两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。说明局部亚低温能促进脑神经功能的恢复，改善患者的预后，提高患者术后的生活质量。

3 讨论

目前，国内脑卒中发病率为219/10万，其中脑出血占30%，病死、病残率甚至高达20% ～30%〔8〕。高血压性脑出血是发病率、死亡率、致残率都很高的疾病。近年来，其发病的绝对数量呈不断上升的趋势〔9〕。高血压性脑出血术后会出现血肿的占位效应，出现血肿的进一步扩大以及继发性脑水肿和脑损伤〔10〕，所以，如何减少并发症，减少脑水肿及再次出血，降低死亡率，改善患者预后是大家一直关注的话题。局部亚低温治疗已经成为临床术后辅佐治疗的主要方法。

本研究结果说明局部亚低温对脑损害有明显的保护作用，不但能改变大脑血流动力学指标，改善脑损伤后组织的血流量，降低并发症的发生率，而且能促进脑神经功能的恢复，改善患者的预后，提高患者术后的生活质量〔11，12〕。国际上把低温分为轻度低温、中度低温、深低温和超深低温。其中中度低温与轻度低温统称为亚低温，局部亚低温的作用机制包括〔12〕:(1)通过降低机体基础代谢率，降低脑组织耗氧量，恢复脑组织的正常血流量;(2)局部亚低温可通过减少脑出血后产生的大量凝血酶，从而防止脑水肿〔13〕，并且有效降低两侧脑实质压力差，保护血管屏障，防止低灌注及再灌注损伤;(3)亚低温同时能改变脑缺血区DNA与转录因子的结合活性，促进蛋白质合成的恢复，有利于脑血管生理功能的恢复。局部亚低温一般维持4～7 d，具体持续时间的长短依赖于患者的具体病情的变化，复温时要缓慢进行，先撤冰毯，再撤冰帽，防止低血钾或升温性休克的发生〔14〕。

综上所述老年重型高血压性脑出血术后使用局部亚低温治疗，不仅能够改变大脑血流动力学，降低颅内压，减少并发症的发生，并且有利于大脑神经功能的恢复，对改善患者预后，具有一定临床指导意义。

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