老年2型糖尿病合并冠心病患者尿微量白蛋白与心功能的关系

刘继红 肖林之 徐 彬 潘勤聪 许 宾 (复旦大学附属上海市第五人民医院老年科，上海 0040)

2型糖尿病(T2DM)是临床常见的全身代谢性疾病，好发于老年人，存在脂代谢紊乱、糖代谢紊乱、高纤维蛋白原血症及微量白蛋白尿(MALB)，共同构成大血管并发症的危险因素，促进冠心病(CHD)的发生、发展，最终导致左心功能紊乱，左心室重构。MALB的存在使T2DM患者心血管病变的发病率和病死率增加l倍，总病死率也增加1倍〔1〕。Stratton等〔2〕研究表明，MALB与冠状动脉病变相关，尿白蛋白水平随着冠状动脉病变程度的增加而增加，T2DM白蛋白尿阳性者CHD发病率在70%以上。MALB常作为T2DM微血管及大血管病变的敏感指标，但T2DM合并CHD患者心功能与MALB水平的相关性研究仍相对较少〔3〕。本研究旨在探讨老年T2DM合并CHD患者MALB与心功能的关系，为筛选老年T2DM合并CHD并发心功能异常高危人群提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年5月至2012年6月我院收治的老年T2DM和(或)CHD患者252例。入组标准:①T2DM患者符合WHO及美国糖尿病协会1999年的诊断标准，②冠心病患者符合1979年WHO制订的诊断标准，并经冠状动脉造影确诊;③排除无法控制高血压、严重心肝肾功能不全者。其中男132例，女120例，年龄51～79〔平均(65.7±6.5)〕岁。纽约心脏病学会(NYNA)心功能分级:Ⅰ级85例，Ⅱ级72例，Ⅲ级65例，Ⅳ级30例;将患者分为T2DM+CHD组(67例)、CHD组(68例)和T2DM组(67例)。同时选择本院同期健康体检者50例作为对照组，其中男26例，女24例，年龄51～77〔平均(64.2±6.5)〕岁。各组研究对象的性别、年龄等比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MALB测定 取所有研究对象清晨7～10时新鲜尿液5～10 ml，经3 000 r/min离心5 min后取上层尿液，采用酶联免疫法(ELISA)测定MALB，实验步骤按试剂盒说明书操作(人MALB试剂盒购买于上海意杰生物科技有限公司)。

1.2.2 心脏功能测定 采用Aloka SSD4000型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2～4 MHz。测量左心房直径(LA)、左心室后壁厚度(LVPW)及左室射血分数(LVEF)。

1.2.3 生化指标测定 所有研究对象于清晨空腹采肘静脉血3 ml，采用Olympus AU600型全自动生化分析仪(日本奥林巴斯公司生产)测定血糖、C肽(空腹+餐后2 h)、血脂、糖化血红蛋白(HbA1c)，采用酶联免疫法测定胰岛素，实验步骤按试剂盒说明书操作(胰岛素试剂盒购买于上海意杰生物科技有限公司)。

1.3 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料以s表示，多组间计量资料比较用方差分析，组间计量资料比较用t检验，采用Pearson线性相关进行相关性分析，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者血脂、血糖及MALB等指标比较 经方差分析，各组血脂、血糖、胰岛素和 C肽(空腹 +餐后2 h)、HbA1c及MALB比较，差异有统计学意义(P＜0.05);t检验结果显示，T2DM+CHD 组的血脂(TC、LDL、HDL)指标、HbA1c及 MALB与其余三组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05);而血糖、胰岛素和C肽水平与对照组和CHD组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 各组患者心脏功能指标比较 经方差分析，各组LA、LVPW和LVEF比较，差异有统计学意义(P＜0.05);t检验结果显示，与其余三组比较，T2DM+CHD组的LA明显增厚，LVEF明显降低;T2DM+CHD组的LVPW显著高于对照组和T2DM组(P＜0.05)，但与CHD组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 各组患者血脂、血糖及MALB等指标比较(s)

表1 各组患者血脂、血糖及MALB等指标比较(s)

与对照组比较:1)P＜0.05;与T2DM组比较:2)P＜0.05;与CHD组比较:3)P＜0.05;下表同

指标 对照组(n=50)T2DM组(n=67)CHD组(n=68)T2DM+CHD组(n=67)TG 2.22±0.35 2.73±1.73 3.31±0.171)2)4.64±1.741)2)3)TC 5.31±0.34 5.92±0.621)5.41±0.941)2)5.43±1.03 LDL 2.55±0.65 2.83±0.81 3.42±1.071)2)4.21±1.261)2)3)HDL 1.82±0.43 1.32±0.341)1.30±0.261)2)1.03±0.241)2)3)FBG 4.32±0.15 11.43±1.241)4.51±0.172)12.04±1.741)3)2 h PG 4.61±0.17 16.24±2.281)4.82±0.162)15.85±2.051)3)空腹C肽 1.12±0.08 0.61±0.081)1.05±0.052)0.55±0.051)3)2 h C肽 1.01±0.05 0.72±0.091)0.95±0.052)0.62±0.061)3)空腹胰岛素 7.62±0.47 10.25±1.781)7.81±0.582)12.05±2.011)3)2 h胰岛素 8.01±1.06 15.31±3.051)8.06±1.082)17.52±3.481)3)HbA1c 4.24±0.42 7.21±1.041)4.71±0.512)8.73±1.621)2)3)MALB 12.6±3.12 45.01±5.251)13.2±3.322)55.12±8.021)2)3)

表2 各组患者心脏功能相关指标比较(s)

表2 各组患者心脏功能相关指标比较(s)

50 34.2±0.21 9.31±0.52 71.54±5.11 T2DM组 57 34.4±0.25 9.44±0.57 70.06±5.84 CHD组 56 37.3±0.551)2)9.59±0.711)63.36±7.131)2)T2DM+CHD组 51 44.7±0.851)2)3)9.74±0.831)2)58.34±6.241)2)3)对照组

2.3 MALB与T2DM+CHD组患者心功能指标的相关性分析

经Pearson线性相关分析显示，T2DM+CHD组中MALB与LVPW、LA 呈正相关(r=0.356，0.326，P ＜0.05)，与 LVEF呈负相关(r=-0.447，均P＜0.05)。

3 讨论

冠脉病变是T2DM常见的慢性大血管并发症之一。由于胰岛素的生物调节作用发生障碍，脂蛋白酶活性受到抑制，常表现为以高LDL、TC和低HDL为特征脂代谢紊乱。研究发现，年龄、T2DM病程、空腹血清C肽、TG、尿酸等均是T2DM患者并发冠心病的危险因素〔4〕。本组研究也说明T2DM患者并发CHD进一步导致了血脂和血糖代谢异常。

老年T2DM并CHD患者常伴有心功能障碍，左心室重构。LVEF是目前评价左室收缩功能最常用的指标，通过测量LA、LVPW可以明确左室的大小及左室重构的情况，从而反映心脏的功能状况。本组研究结果还发现，T2DM并CHD患者存在明显的心功能障碍，且CHD的发生使其功能进一步减退。

MALB是T2DM患者肾脏病变的早期表现，其水平是糖尿病肾病(DN)的早期诊断指标，还可作为CHD的独立预测因子〔5〕。研究报道称，有MALB升高的T2DM患者较无MALB升高者发生动脉粥样硬化、CHD的危险更高，T2DM患者出现MALB预示其存在严重的动脉血管内皮功能不全，可促进CHD发生和发展，从而导致心功能减退〔6，7〕。本组研究结果显示，T2DM+CHD组的 MALB水平显著升高，相关分析显示，T2DM+CHD组中MALB与LVPW、LA呈正相关，与LVEF呈负相关，提示高水平的MALB参与了T2DM+CHD患者左心室重构的发生、发展过程。随着心功能状况的不断减退，MALB水平逐渐升高，心功能障碍及粥样硬化导致肾脏等器官、血流动力学改变及血管内皮功能不可逆损伤，最终导致MALB的出现〔2〕。

综上所述，T2DM+CHD患者MALB水平与心功能具有相关性，高水平MALB可导致心功能的减退。对于老年T2DM+CHD患者的治疗应在严格控制血糖的同时控制MALB的排出，对阻止或延缓心脏结构改变及改善心功能具有重要意义。

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