异基因造血干细胞移植治疗bcr/abl融合基因阳性急性白血病的临床疗效观察

万鼎铭，金 婷，邵运丽，张素平，石聪聪，张 媛，李 丽，边志磊，周雪芳

1)郑州大学第一附属医院血液科 郑州 450052 2)河南大学第一附属医院血液肿瘤科 开封 475000

bcr/abl融合基因是慢性髓系白血病(chronic myelocytic leukemia，CML)的重现性标志，但也可出现在急性白血病(acute leukemia，AL)中，其在急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，AML)中的阳性率仅为0.9%～3.0%，成人急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia，ALL)中的阳性率高达17%～25%[1]，而在儿童ALL中的阳性仅有3%～5%[2]。Ph染色体[3]是由9号和22号染色体长臂易位形成t(9；22) (q34；q11)，这种易位可形成bcr/abl融合蛋白，产生酪氨酸激酶活性。bcr/abl融合基因阳性的AL患者预后极差，大多在常规治疗期间不能达到完全缓解或缓解后很快复发，其中bcr/abl融合基因阳性的AML患者中位生存期为9个月[4]，bcr/abl融合基因阳性的ALL患者中位生存期为6～10个月[5]。作者对18例bcr/abl融合基因阳性的AL患者采用异基因造血干细胞移植术治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象来自郑州大学第一附属医院2006年1月至2012年7月行异基因造血干细胞移植治疗的bcr/abl融合基因阳性AL患者18例，其中AML 3例，ALL 15例；男10例，女8例；年龄8～33岁，中位年龄26岁。14例经化疗达完全缓解；4例常规化疗未缓解，加用酪氨酸激酶抑制剂后达完全缓解。

1.2诊断标准、临床特点及HLA高分辨配型参考WHO髓系和淋巴肿瘤分类法(2008)(即MICM分型方法：骨髓细胞形态学、免疫学、细胞遗传学和分子生物学)[6]。依据MICM分型： bcr/abl融合基因阳性AML-M2 2例，AML-M4 1例，Pro-B-ALL 2例，Common-B-ALL 4例，Pre-B-ALL 9例。均存在发热、不同程度贫血，其中4例以皮肤或牙龈出血就诊。15例ALL中7例有脾大，3例出现中枢神经系统白血病。白细胞计数(0.5×109～303×109) L-1，中位数79×109L-1。供者HLA高分辨配型：10个位点相合者7例，7个位点相合者1例，6个位点相合者2例，5个位点相合者8例。

1.3治疗方法

1.3.1 预处理方案[7-10]①HLA全相合移植应用“改良Bu/Cy”方案，即羟基脲(Hu)40 mg/kg，每12 h 1次，口服，移植前第10天；阿糖胞苷(Ara-C)1～1.5 g/(m2·d)，静脉滴注，移植前第9天；马利兰(Bu)1 mg/kg，每6 h 1次，口服，移植前第6～8天；环磷酰胺(Cy)1.8 g/(m2·d)，静脉滴注，移植前第5～4天；卡莫司汀(Me-CCNU)250 mg/(m2·d)，静脉滴注，移植前第3天；移植前第1～2天继续给予水化及碱化尿液等对症处理。②HLA单倍体相合移植应用“改良Bu/Cy +ATG”方案，具体为抗胸腺细胞球蛋白(ATG) 2.5 mg/(kg·d)，移植前第5～2天；Ara-C为4 g/(m2·d)，移植前第10～9天；余同“改良Bu/Cy”方案。

1.3.2 造血干细胞种类及数量 移植物为经粒细胞集落刺激因子动员后采集的外周血单个核细胞或联合骨髓单个核细胞。骨髓造血干细胞的采集在外周血造血干细胞移植术当天或第2天进行。采集的移植物中单个核细胞数在HLA全相合移植时≥2×108kg-1，在HLA单倍体相合移植时≥4×108kg-1。

1.3.3 干细胞免疫表型检测 应用流式细胞仪对采集的干细胞进行免疫分析，采用双色直标法，单克隆抗体CD34、CD38。采集的移植物中CD34+细胞在HLA全相合移植时≥2×106kg-1，在HLA单倍体相合移植时≥4×106kg-1。

1.3.4 移植物抗宿主病(GVHD)的预防和治疗[7-10]采用“环孢菌素A(CsA)+霉酚酸酯(MMF)+短程氨甲喋呤(MTX)”预防GVHD，即CsA 3 mg/(kg·d)，从移植前第1天开始24 h持续静脉滴注，根据所测血清质量浓度(维持CsA在200～400 μg/L)调整CsA剂量；移植后第50天减量，移植后第180天停药；MMF 15 mg/(kg·d)，从移植前第1天开始口服至移植后第50天；短程MTX，分别应用于移植后第1天(15 mg/m2)、第3、6天(10 mg/m2)。HLA单倍体相合移植时CsA及MMF从移植前第10天开始应用。当出现急性GVHD时加用甲基强的松龙、CD25单抗及FK506等。

1.3.5 肝静脉阻塞综合征的预防 脂质体前列腺素E 10.5 μg/(kg·d)，静脉推注，移植前第5天至移植后第28天应用；三联保肝药物(还原型谷胱甘肽、复方二氯醋酸二异丙胺、门冬氨酸鸟氨酸)应用。

1.3.6 预防感染 自移植前第14天开始，进行肠道消毒：复方磺胺甲恶唑，20 mg/kg，口服，2次/d；伊曲康唑片，0.1 g/次，口服，2次/d；盐酸小檗碱片，3片/次，口服，3次/d。自移植前第9天至第3天，应用更昔洛韦5 mg/(kg·d)，静脉滴注，预防巨细胞病毒感染。

1.4疗效观察①植入情况。中性粒细胞植入时间：指连续3 d中性粒细胞绝对数≥0.5×109L-1的时间；血小板植入时间：指连续3 d不输注血小板，血小板≥20×109L-1的时间；造血干细胞植入成功与否的鉴定：性染色体检查、血型鉴定以及短串联重复序列(STR)的检测。②GVHD发生情况(GVHD分度参见文献[11])。③中位生存时间与复发情况。④远期疗效：2 a无病生存率(DFS)及2 a总生存率(OS)。

1.5统计学处理采用SPSS 16.0进行分析，应用Kaplan-Meier法计算2 a DFS、OS及中位生存时间。

2 结果

2.1回输细胞数7例HLA全相合移植植入单个核细胞中位数4.9(3.5～7.5)×108kg-1，CD34+细胞中位数4.46(2.6～4.8)×106kg-1；11例HLA单倍体相合移植植入单个核细胞中位数5.2(4.0～6.0)×108kg-1，CD34+细胞中位数5.0 (4.0～5.6)×106kg-1。

2.2植入情况HLA全相合移植和单倍体相合移植患者中性粒细胞中位植入时间及血小板中位植入时间分别为13(11～14) d 和14(13～17)d及13(11～17) d和15(12～20) d。经性染色体、血型以及STR检测，18例患者均获得完全造血及免疫植入。

2.3GVHD发生情况7例HLA全相合移植未出现急性GVHD，2例发生慢性GVHD，发生率为28.6%。1例移植后12个月出现肝脏GVHD并乙型肝炎病毒复制，经保肝及抗病毒治疗后痊愈；1例出现Ⅱ度皮肤慢性GVHD，经加用激素治疗后稳定。11例HLA单倍体相合移植患者有1例发生Ⅱ度急性GVHD，发生率为9.1%；在随访超过100 d的患者中，4例发生慢性GVHD，其中局限型3例，广泛型1例，总发生率36.3%。主要表现为皮肤斑丘疹、腹泻、口腔溃疡等，其中1例因肠道GVHD出现消化道大出血死亡。18例移植患者无1例发生肝静脉阻塞综合征。

2.4原发病复发情况随访至2012年9月底，共4例原发病复发，AML 1例，ALL 3例，其中1例加用二代酪氨酸激酶抑制剂再次达完全缓解。

2.5不良事件18例患者中4例因细菌、病毒、真菌等感染住院治疗，1例出现移植后淋巴细胞增殖性疾病，1例出现单纯红细胞再生障碍性贫血(在移植后11个月红系恢复正常)。

2.6生存情况18例患者中位随访时间20(3～50)个月，死亡8例，其中因复发死亡3例，移植相关死亡5例(严重感染2例，间质性肺炎合并多器官脏器功能衰竭1例，肠道GVHD引起的消化道大出血1例，移植后淋巴细胞增殖性疾病1例)；9例无病存活；1例复发，加用二代酪氨酸激酶抑制剂再次达完全缓解。由Kaplan-Meier生存曲线(图1)得：2 a DFS为(31.6±14.0)%，2 a OS为(48.0±13.9)%；中位无病生存时间(9.0±3.1)个月，中位总生存时间(18.0±8.0)个月。

图1 Kaplan-Meier生存曲线

3 讨论

AL中重现性染色体异常常见的有t(8;21)(q22；q22)、t(15;17)(q22；q21)、inv(16)(p13q22)或t(16;16)(p13；q22)、11q(MLL)等[6]，而在AL中出现Ph染色体则预后很差[11]。bcr/abl融合基因中根据bcr基因断裂位点的不同，分为ela2(minor，m)、b2a2 (e13a2)或b3a2(e14a2)(major，M)及e19a2(micro，μ)3种类型，分别编码P190、P210及P230 共3种融合蛋白，具有酪氨酸激酶活性[3]，是酪氨酸激酶抑制剂作用的位点。

bcr/abl融合基因阳性AL是一类高度异质恶性疾病，该类疾病容易合并中枢神经系统白血病，缓解率低，复发率高，预后极差。邱镜滢等[12]研究发现应用常规诱导缓解方案治疗7例Ph染色体阳性AML患者，无一例缓解。张越峰等[13]研究指出Ph染色体阳性ALL患者缓解后单靠化疗维持治疗，中位生存时间为6个月，3 a OS为10.3%；移植组中位生存时间为15个月，3 a OS为62.0%；酪氨酸激酶抑制剂维持治疗组中位生存时间为12个月，3 a OS为64.7%。可见单靠化疗难以维持长期生存，造血干细胞移植及酪氨酸激酶抑制剂维持治疗可获得较长生存期及较高生存率。Kroger等[14]报道24例Ph染色体阳性ALL患者，5例自体移植(Auto-HSCT)中4例复发，19例异体移植(Allo-HSCT)中9例复发，提示Ph染色体阳性ALL患者移植后复发率很高。Lee等[15]对29例Ph染色体阳性ALL患者给予化疗与酪氨酸激酶抑制剂交替治疗，完全缓解率为79.3%，3例始终未达完全缓解，另有1例复发。Carpenter等[16]报道15例Ph染色体阳性ALL患者从植入成功后开始给予酪氨酸激酶抑制剂(伊马替尼)400 mg/d，维持治疗1 a，中位随访时间1.4 a，12例缓解，3例死亡(其中2例死于复发)。以上研究结果显示bcr/abl融合基因阳性AL患者诱导化疗时加用酪氨酸激酶抑制剂可以明显提高缓解率，移植后用酪氨酸激酶抑制剂维持治疗，可明显降低移植后复发率，提高长期生存率。该组18例bcr/abl融合基因阳性AL患者有4例加用酪氨酸激酶抑制剂达完全缓解，采用异基因造血干细胞移植治疗后共有8例死亡，其中3例死于严重感染及间质性肺炎，1例死于肠道GVHD引起的消化道大出血，1例死于移植后淋巴细胞增殖性疾病，3例死于复发，复发率为36.4%，与文献[14]报道相似。其中1例复发病例加用二代酪氨酸激酶抑制剂再次达完全缓解。18例患者2 a DFS为(31.6±14.0)%，2 a OS为(48.0±13.9)%，中位无病生存时间(9.0±3.1)个月，中位总生存时间(18.0±8.0)个月。

综上所述，尽管酪氨酸激酶抑制剂可以提高bcr/abl融合基因阳性AL时完全缓解率，但是复发率高，不能实现长期无病存活，因此在化疗或联用酪氨酸激酶抑制剂治疗该类患者达完全缓解后尽早行异基因造血干细胞移植是治愈该类疾病惟一有效的方法。由于该组病例较少，怎样进一步提高DFS有待研究。

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